Személyiségzavarok

Az egészségügyi személyzet zöme ki nem állhatja a személyiségzavaros pácienseket. Hamar megkapják a „nehéz ember” címkét, esetleg külön használati utasítást.

Számos pszichiáter és pszichológus nem közli a pácienssel a diagnosztizált személyiségzavart, mondván, nem akarja túlterhelni. Hallgatás, titokképzés övezi e pszichés jelenséget – úgymond a páciens érdekében.

A pszichiáter jellemzően a klinikai zavarokkal foglalkozik, a személyiségzavarral kevésbé. De a 2015-ben érvénybe lépett DSM-5 (1) változást hozott, immár fő diagnózisként tekinthetünk a személyiségzavarokra az American Psychiatric Association (APA) legfontosabb pszichiátriaidiagnózis-felállító útmutatója szerint.

Pszichológiai irányzattól függetlenül konszenzus uralkodik a személyiségzavarok definícióját tekintve. A kogníció (saját maga, mások, a világ, az életbeli események, a valóság észlelése, értékelése, értelmezése), az affektivitás (az érzelmi készlet és reakciók, azok kifejezése és szabályozása), a személyközi kapcsolatok (hogyan kerül másokkal kapcsolatba, e kapcsolatokban miképpen fungál), valamint az impulzuskontroll (a tágabb értelemben vett belső szabályozás) területein tartósan fennálló, maladaptív mintázat jelenlétekor beszélhetünk személyiségzavarról, ha e minta figyelmet érdemlő módon és mértékben eltér a személy kultúrájának elvárásától.

A normalitás/abnormalitás kérdése tehát fontos, vajon mennyire tér el a személyiségzavarral küszködő ember a saját kultúranormáitól. Az úgynevezett 4D-elmélet (deviancia, distressz, diszfunkcionalitás és veszélyeztetés – angolul danger) szerint (2), ha a fenti négy területen megfigyelhető az ártalmat vagy károsodást okozó, a működést ellehetetlenítő, ön- vagy közveszélyes viselkedés egy adott kultúrán belül, akkor felmerülhet az abnormalitás valóban ellentmondásosan megítélhető konstruktuma a személyiség működésének szintjén. Érvényesül egy tartósan fennálló, eredetét tekintve kisgyermekkorban, de legkésőbb fiatal felnőttkorban kialakuló mintázat, ami annyira rugalmatlan, hogy tudatos szándék ellenére sem képes megváltozni a személy. A tudatos erőfeszítés ráadásul a legritkább, hiszen a személyiségzavarosok elenyésző aránya jelentkezik terápiára. A személyiségzavarok egosyntonok, az egyén számára nem tűnnek idegennek vagy zavarónak. Laikusabb megközelítésben: a saját, személyes tulajdonságokról van szó, amelyek ellenében működni lehetetlen(nek tűnik).

Főleg stressz- vagy feszültségkeltő helyzetekben figyelhetők meg a konfliktusok, elsősorban a személyközi kapcsolatokban, de az élet egyéb területein is (például munkahely) visszaköszönő diszfunkciók figyelhetők meg: a karakteropátiák átfogó módon érvényesülnek. A paranoid személyiségzavaros nemcsak a kollégáival, hanem saját családtagjaival szemben is bizalmatlan lesz, s a különböző szervezetek iránt ugyancsak gyanúperrel él.

A személyiségzavarok meglétét nem tulajdoníthatjuk sem egy másik mentális zavar megnyilvánulásának vagy következményének, sem pedig bármilyen szer vagy egészségügyi állapot élettani hatásának. Korábban a személyiségzavar diagnózisa csak 18 éves kor felett volt megadható (3). Jelenleg vita folyik a kutatók körében, vajon a borderline zavar már 18 éves kor alatt is fennáll, és például az antiszociális személyiségzavarnál talán a leggyakrabban alkalmazott mérőeszköz, a SCID-II (4) kifejezetten a 13–15 éves kor előtti időre kérdez.

A DSM-5 tíz különböző személyiségzavar-típust különít el három alosztályba sorolva, kissé eltérve a megújulás előtt álló BNO-10 kategóriáitól (5). Ha a személyiségzavar típusa nem meghatározható vagy több személyiségzavar jellegzetessége is dominál – a klinikumban ez a leggyakoribb! –, választható a kevert vagy egyéb személyiségzavarok diagnózisa. Korábbi klasszifikációk további személyiségzavarokat is megneveztek (passzív-agresszív, depresszív személyiségzavar), amik mára nem rendelkeznek elegendő tudományos bizonyítékkal az önálló kórismézéshez.

Kérdés, vajon szükséges-e a személyiségzavarokat önálló típusként kategorizálni, vagy inkább a személyiségvonások különböző mértékéről, azok zavaró minőségének megnövekedett intenzitásáról lehet beszélni (6).

Különcök Az alábbi három személyiségzavar közös nevezője a kívülállóság. Magányosan végzik cselekedeteiket, preferálják a társas kapcsolatoktól való elszigetelődést. A paranoid mindenki irányában rosszindulatú gyanúval él, bizalmatlan, ezért nehéz kapcsolatokat kialakítania, pont az alap hiányzik. A szkizoid nem leli örömét mások társaságában, visszahúzódik, az érzelmi igényeket nem is érti. A szkizotípiás már a megjelenésében is különc, sőt bizarr, mágikus gondolkodással, viselkedéssel különül el a többiektől.

Dramatikusok Náluk bizonyos tulajdonságokból több van a kelleténél. Az antiszociális gyakran kerül összeütközésbe a fennálló társas normákkal, mások jogait semmibe veszi, agresszív, túlzó reakciókat ad. A média figyelmét megkapó pszichopátia e személyiségzavar önálló alkategóriája (7). A borderline személyiségzavar legfontosabb jellemzője az érzelemszabályozás súlyos diszfunkciója és az átfogó instabilitás. Csak extremitások léteznek, átmenet, középút, árnyalat nincs. A hisztrionikust a teatralitás jellemzi: túlzott érzelmi reakciók és a figyelemfelkeltés. A narcisztikus laikusok által is jól ismert jellegzetessége a felsőbbrendűségi tudat, a feljogosítottság érzése másokkal szemben, a nagyzás.

Szorongók E csoportban a szorongásos készség fokozott. Az elkerülő személyiségzavaros gátoltságot érez interperszonális helyzetekben, a szorongás megakadályozza őt a másokhoz való közeledésben. A dependens pont ellenkezőleg: a szeparáció kelt bennük elviselhetetlen mértékű szorongást. A kényszerest pedig a rend, a kontroll, a perfekcionizmus iránti igénye jellemzi gyakori munkaalkoholizmussal.

A klinikai gyakorlat és a statisztikák szerint ritka a tiszta személyiségzavar, a komorbiditás gyakori első tengelyes klinikai zavarokkal (8), főleg hangulatzavar (depresszió) esetén (3). Amerikai adatok szerint a populáció körülbelül 9%-a szenved személyiségzavarban (9), vélhetőleg a borderline a leggyakoribb. Brit adatok 10%-os arányt mutatnak a felnőttpopulációban (10). Tringer olyan kutatásokra hivatkozik, amelyek általában 5-15% közötti adatokat közölnek (3).

Döme a személyiségzavarok okainak vizsgálatakor a genetikai, a biológiai, a fejlődés-lélektani és a szociokulturális tényezőket említi (11). Bizonyos személyiségzavarok tekintetében nagyobb szerepet tulajdonítanak egyes tényezőknek (például borderline személyiségzavarnál kiemelten kezelik a biológiai sérülékenységet és a traumák szerepét).

A személyiségzavarok hatalmas rizikótényezőt jelentenek az öngyilkosság szempontjából. Az öngyilkosságot elkövetők között 31-77%-osra tehető azok száma, akik személyiségzavar diagnózisával rendelkeztek (12).

Ha nem lépnek fel klinikai zavarok vagy stresszesebb periódusok, akkor a személyiségzavarok felnőttkorban csökkenő tendenciát mutathatnak intenzitásban.

Hogyan segítsünk, illetve viselkedjünk? Mit csináljon a házi- vagy kórházi orvos, netán a család? Kihez forduljon/forduljunk egyáltalán? Égető kérdések ezek.

Mint fentebb jeleztem: Dehogy megy egy személyiségzavaros önként pszichológusi segítséget kérni! Pont az őt jellemző legfontosabb tulajdonsága miatt… Na, még csak az kéne! Mintha csak az oroszlántól azt kérnék: Kedves oroszlán, légy szíves, ne legyél mostantól kezdve húsevő, gyors ragadozó, aki nem ismer kíméletet! Az orvoshoz fordulás ritka eseteiben a személyiségzavar kapcsán előáll egy klinikai zavar (leggyakrabban hangulatzavar), s amikor azt kivizsgálják, a helyes diagnózis felállításra kerül. Innentől kezdve a pszichológus vagy a pszichiáter kommunikációja roppant fontos, azaz miképp motiválja a pácienst a terápiára.

A személyiségzavarosok még akár családi nyomásra is jelentkeznek segítségért, de valójában ez hamar a terápiából való kimaradásukat fogja „eredményezni”, hiszen ők maguk egyáltalán nem akarják módosítani a személyiségüket, ezt inkább mások akarják. Terápiára ösztönözni valakit direkt eszközökkel egyenlő a biztos kudarccal.

Inkább az indirekt utat válasszuk, és nagyon figyeljünk azokra a jelekre, amikor a páciens arról panaszkodik, hogy már megint ugyanabba az élethelyzetbe került vagy problémába ütközött, amit már évek (évtizedek) óta jól ismer. Ilyen ritka alkalmakkor bőven elég, ha nagyon figyelünk: nem tanácsokat osztogatunk, hogy mihez kezdjen az illető, hanem csak visszajelezzük felé azt, hogy ezek szerint egy régóta fennálló helyzet ismétlődik a jelenben, amin eddig nem lehetett változtatni.

A lehető legrosszabb ilyen beszélgetések alkalmával okoskodni, jóval szerencsésebb, ha visszatükrözzük azt, amit barátunk, családtagunk, kollégánk – hatalmas rizikót vállalva – elmesél nekünk. Többféle visszatükrözés van – ez egy pszichoterápiás segítőeszköz, bizonyos pszichoterapeutákat ebben igen komolyan kiképeznek –, a közös nevezőjük az, hogy nem a véleményünket, ítéletünket, félelmeinket, jó szándékú tanácsainkat hangoztatjuk, hanem pusztán csak azt, amit az előbb hallottunk beszélgetőpartnerünktől, különös tekintettel mondandójának érzelmi tartalmára. Szomorú, fél, dühös, meglepődött, undorodik? Már csak azért se mondjunk mást, mert a probléma – a hozzáértő pszichoterapeutákat leszámítva – mindenkit jócskán meghalad, a laikus hozzáállás csak ront a helyzeten.

Az is lehet, hogy a család már régen elfogadta a személyiségzavaros családtagot, és kialakította magának azt az egyensúlyt, amiben az ilyen zavarral küzdő embernek is megvan a maga különös, mégis egyensúlyt fenntartó szerepe. Akkor élesedik a helyzet, ha az illető idegenek közé kerül, például orvosi helyzetbe.

A személyiségzavaros pácienshez való orvosi hozzáállás akkor lesz a legkevésbé konfliktusos, ha először rájövünk, másodszor pedig elfogadjuk, hogy nem ellenünk csinálja az illető azt, amit csinál, hanem egész egyszerűen nem tud senki mással sem másképp működni. Képtelen, hiába próbálja, ez a tragédiája!

A személyiségében egy rögzült zavar található (nem betegség, hanem zavar!), s a mintát ő csak követni tudja, eltérni attól – tehát másképp viselkedni, azaz úgy, ahogy az orvosnak lenne jó – már nem. Amikor ezt felismerjük, megkönnyebbülünk. Biztos vagyok benne, hogy senkinek sem elfogadható, ha bizalmatlankodnak (paranoid személyiségzavar), ha fenyegetően ordibálnak (antiszociális), ha megvetően pökhendiek vele (narcisztikus) stb., de varázsütésszerűen véget ér az elviselhetetlen érzésünk, ha felfedezzük, hogy nem miattunk van ez így, pestiesen szólva, nem rólunk szól a történet.

Egyértelműen pszichológushoz, pszichoterapeutához szerencsés fordulni, de van olyan is (például borderline), amikor pszichiáter bevonása is alapvető. Gyógyszerek nem módosítanak karaktert, viszont a működési zavarból fakadó tünetekre (például hangulatzavarok) kedvező hatással bírhatnak. Az is igaz, hogy a pszichoterapeutáknál sem a személyiségzavarosok a legkedveltebb kliensek, érdemes olyan szakembert találni, aki nem riad meg a feladattól, aki tud hosszabb terápiában gondolkodni, s akinek van némi tapasztalata karakteropátiával.

Terápia vonatkozásában a személyiségzavarok fekete báránynak számítottak a pszichiátria területén az 1980-as évekig (13). Kezelését lehetetlennek látták, élethosszig tartó állapotnak fogták fel.

Az elmúlt néhány évtizedben jelentős pszichoterápiás módszerek születtek, közös jellemzőjük a strukturáltság, a jól körülhatárolt fókusz, a koherens elméleti keret, a hosszú időtartam (kettő-négy év heti többalkalmas ülésekkel), a páciens és terapeuta kötődésének a hangsúlya. A leginkább kutatott pszichoterápiás iskolák a pszichodinamikus és a kognitív viselkedéses irányzatok, de a rendszerszemléletű iskola is hozzájárul a terápiás megfontolásokhoz. A gyógyszeres kezelések főleg az affektív jellegű állapotromlások esetén kapnak fontos szerepet, bár nem jelenthetnek oki terápiát, a személyiség működését/struktúráját nem érintik.

A terápiás közösségek is jelentős eredményeket tudnak felmutatni elsősorban a borderline személyiségzavar kapcsán. Itt fontos megjegyezni azt a három budapesti szervezetet, amelyek keretein belül elsősorban a borderline kliensek számíthatnak magas szintű terápiás munkára: A Thalassa Ház (14) és a Nap-Kör Alapítvány (15) hosszú évek óta foglalkozik ezzel a populációval szakmailag kifejezetten adekvát eszközökkel és elkötelezettséggel. A Tündérhegyi Klinika (16) pedig több évtizedes tapasztalatokkal rendelkezik általánosságban véve a személyiségzavarosok pszichodinamikus terápiájában.

Irodalom

1. DSM-5 referencia kézikönyv a DSM-5 diagnosztikai kritériumaihoz. Budapest: Oriold és Társai
2. Comer JR. A lélek betegségei. Pszichopatológia. Budapest: Osiris Kiadó; 2005.
3. Tringer L. A pszichiátria tankönyve. Budapest: Semmelweis Kiadó; 1999.
4. First MB, Gibbon M, Spitzer RL, Williams JBW, Benjamin LS. Structured clinical interview for DSM-IV axis II personality disorders (SCID-II). Washington DC: American Psychiatric Press, Inc.; 1997.
5. BNO-10 zsebkönyv. Budapest: Animula Egyesület; 2002.
6. Pull CB. Too few or too many? Reactions to removing versus retaining specific personality disorders in DSM-5. Current Opinion in Psychiatry 2013;26:73–78.
7. Hare RD. Kímélet nélkül. A köztünk élő pszichopaták sokkoló világa. Budapest: Háttér Kiadó; 2004.
8. Bank PA, Silk KR. Axis I and axis II interactions. Current Opinion in Psychiatry 2001;14:137–142.
9. Angstman KB, Rasmussen NH. Personality disorders: Review and clinical application in daily practice. American Family Physician, 2011;84(11).
10. Roy S, Tyrer P. Treatment of personality disorders. Current Opinion in Psychiatry 2001;14:555–558.
11. Döme L. Személyiségzavarok. Budapest: Cserépfalvi Könyvkiadó; 1996.
12. Pompili M, Ruberto A, Girardi P, Tatarelli R. Suicidality in DSM IV cluster B personality disorders. An overview. Annali dell’Istituto Superiore di Sanitá 2004;4:475–483.
13. Unoka Zs. Személyiségzavarok sématerápiája. In.: Perczel Forintos D, Mórotz K (eds.) Kognitív viselkedésterápia. Budapest: Medicina Könyvkiadó; 691–737.
14. Thalassa Ház, Pszichoterápiás és Pszichiátriai Rehabilitációs Intézet
15. Nap-Kör Mentálhigiénés Alapítvány
16. Tündérhegy Pszichoszomatikus és Pszichoterápiás Rehabilitációs Osztály