Cirrhosisba progrediáló krónikus hepatitis C-vírus-fertőzés kettős antivirális kezelése után relapsus és további progresszió lépett fel. Az eset arra hívja fel a figyelmet, hogy az új hármas antivirális kombináció még előrehaladott stádiumban is eredményes lehet, térítésmentesen elérhető.
A krónikus hepatitis C évekig tünetmentes vagy enyhe panaszokat okoz, miközben az esetek egy része alattomosan progrediál a cirrhosis felé, és a primer májrák incidenciája jelentősen emelkedik. Az egyre hatásosabb antivirális kezelés a cirrhosis kialakulása előtt több mint 80%-ban eredményes, de még előrehaladott hegesedés esetén is 30-50%-ban megszünteti a perzisztáló vírusfertőzést, a progresszió megáll, és a máj regenerálódik. Mivel a kezelés Magyarországon is ingyenes, minden biztosított számára elérhető, fontos az időben történő felismerés. A diagnózis felállítása és a hosszadalmas kezelés a kezelőorvos és a beteg részéről egyaránt kitartást és pozitív hozzáállást igényel. Ezt példázza az alábbi eset, ami ma már nem egyedi, de talán tanulságos.
A 60 éves nőbeteg újszülött korában Staphylococcus-szepszis miatt transzfúziókat kapott. Panaszai 10 éve kezdődtek: fáradékonyság, puffadás, hasi diszkomfort. Azóta ismert a májenzimek (GOT, GPT, GGT) szintjeinek mérsékelt, de konzekvens emelkedése (a referenciaérték felső határának másfél-kétszeresére). A koleszterin-, a vércukor-, a TSH-szint normális, alkoholt mérsékelten (társaságban) fogyasztott. A testtömegindex (BMI) 27. A hasi ultrahangvizsgálat cholecystolithiasist mutatott.
Cholecystectomia után panaszai és enzimértékei nem változtak, az alkoholt teljesen elhagyta, és magánklinikához fordult. Itt az ultrahangvizsgálat diffúz májlaesiót és ép epehólyagot talált(!). Vélemény: zsírmáj. Silymarint és „májvédő” diétát javasoltak.
Az első hepatitisszerológia egy munkahelyi önkéntes véradás során történt: anti-HCV-pozitív eredményt adott.
Hepatológiai szakrendelésen a HCV-PCR 2 millió IU/ml feletti, genotípus: 1b. A máj kötőszövet-tartalmát vizsgáló tranziens elasztográfia (Fibroscan®) közepes fokú fibrosist (F2, 6,7 kPa) mutatott.
Peginterferon heti egy injekció és napi 1000 mg ribavirinkezelés mellett a kezelés 24. hetében a HCV-PCR negatív lett (a vírus nem volt kimutatható), és a májenzimek értékei normalizálódtak. A kezelést a protokoll szerint 52 hétig folytatták, amit a beteg a mérsékelt anémizálódás, fáradékonyság, leukopenia ellenére jól viselt, munkáját folytatta, utazgatott.
A kezelés után hat hónappal relapsus lépett fel: HCV-PCR 600 000 IU/ml, májenzimszintjei újra emelkedtek. Két évvel az első Fibroscan® vizsgálat után a kontroll progressziót mutatott (F3-4, 9,2 kPa), a gasztroszkópia I. fokú nyelőcső-varicositast, kezdődő portalis hypertensio jeleit mutatta.
Az újabb kezelés az újonnan elérhető hármas kombinációval (peginterferon+ribavirin+direkt hatású nukleozidanalóg) történt, amit az előző kezelésnél alig több mellékhatás ellenére a beteg jól viselt. Kitartását az is segítette, hogy a vírus már a kezelés negyedik hetében eltűnt (HCV-PCR nem volt kimutatható), és az egy évig tartó kezelés alatt végig, majd a kezelés után hat hónappal is negatív volt.
A már kialakulóban lévő cirrhosis regressziója, a regeneráció fokozódása és a fibrosis csökkenése miatt az elasztográfia pontszámának a csökkenése, a beteg életminőségének jelentős javulása várható.
Az eset tanulsága
Enyhén kóros, de perzisztensen emelkedett májenzimszintek esetén vírusszerológiai vizsgálat (HBsAg- és anti-HCV-szint), ennek pozitivitása esetén – már hepatológiai szakrendelésről – direkt kvantitatív vírusvizsgálat végzendő, akkor is, ha az enzimszint-emelkedésre van más lehetséges magyarázat is. Ha a beteg 1992 (a vérdonorszűrések bevezetése) előtt transzfúziót vagy egyéb vérkészítményt kapott, normális májenzimszintek és panaszmentesség esetén is érdemes a szerológiai vizsgálatot elvégezni, mert lappangva progrediáló krónikus vírushepatitisre derülhet fény.
A kezelés sikerességét a beteg együttműködése biztosítja, ennek alapja a korrekt tájékoztatás. A ma elérhető antivirális kezelésnek, sajnos, vannak ellenjavallatai, a HCV-fertőzöttek egy része nem kaphatja ezeket a gyógyszereket, a mellékhatások miatt mintegy 5%-ban kényszerülünk abbahagyni a kezelést. Ezeket a betegeket azzal biztathatjuk, hogy néhány éven belül új, az eddigieknél hatásosabb és kevesebb mellékhatást okozó gyógyszerek lesznek elérhetők.
