I. rész – A thromboemboliás kockázat

A pitvarfibrilláció egyik legnagyobb veszélye a thromboembolisatiós alapon kialakuló ischaemiás stroke. Ennek megelőzésére az érvényben lévő ajánlások az előzetes kockázatbecslés függvényében végzett tartós oralis antikoagulálást javasolják.

A kockázatbecslésre jelenleg legelterjedtebben a CHA₂DS₂-VASc pontrendszert használják, amely nyolc klinikai paraméter alapján az éves stroke-kockázatot jelzi előre.

A CHA₂DS₂-VASc pontrendszert az Európai Kardiológiai Társaság irányelve a 2010-es évek eleje óta javasolja a pitvarfibrillációban szenvedő betegek kockázatbecslésére. Az index kétpontos értéke mellett javasolják az oralis antikoagulálás megkezdését, míg 0, illetve nőknél 1 pont esetén ez szükségtelen.

Az 1 (nők esetében 2) pontos kockázat mellett azonban az antikoagulálás előnyei és lehetséges kockázatai közelebb állnak az egyensúlyhoz, ami a napi gyakorlatban sokszor komoly dilemmákhoz vezet.

Sajnos ebben a szürke zónában a szakirodalom nem kényeztet randomizált, kontrollált vizsgálatokkal. Abban meglehetős egyetértés mutatkozik, hogy évi 1%-os thromboemboliás eseményráta feletti kockázat mellett már megéri elkezdeni az oralis antikoagulálást pitvarfibrillációban.

Ebben a szürke zónában azonban – ahol az eseményráta 1% körül van – az éves stroke-rizikóval kapcsolatos adatok jelentős szóródást mutatnak, és nagyban függnek a validációs kohorsz megválasztásától.

A bizonyítékokon alapuló döntéshez mérlegelni kell az adott betegnél az antikoagulálás nettó klinikai előnyét, vagyis a stroke-veszéllyel szembe kell állítani a vérzési kockázatot, különös tekintettel az intracranialis vérzésekre.

Súlyozott rizikóbecslés

A CHA₂DS₂-VASc-pontszámban a korábbi TIA-t vagy stroke-ot és a 75 év feletti életkort két ponttal, a többi rizikótényezőt egy-egy ponttal kell figyelembe venni. Ezt a súlyozást elsősorban a gyakorlati használhatóság miatt alakították így, és egyes epidemiológiai adatok arra utalnak, hogy CHA₂DS₂-VASc = 1 pontnál a valós thromboemboliás kockázat az adott rizikófaktortól függően egyénileg változik.

A legfontosabb kockázatnak a 65–74 éves kor, azt követően a II. típusú diabetesnek tűnik. Fiatal betegekben az I. típusú cukorbetegség alacsonyabb kockázatot jelent, mint a II. típusú, azonban nem ismert a jól kontrollált II. típusú diabetes hatása a stroke-rizikóra.

A legalacsonyabb stroke-veszélyt a hypertoniás nőbetegekben és a „vascularis betegség” kategóriába tartozó férfiakban lehet tapasztalni.

Szintén átgondolandó lehet a női nem mint rizikótényező szerepe. Úgy tűnik ugyanis, hogy nem önálló kockázati faktor, hanem más tényezők fennállásával függ össze. Egy nagy dán regiszter adataiból az derült ki, hogy 75 éves kor felett valóban magasabb a nőkre eső kockázat, azonban ez alatt a nőket és a férfiakat fenyegető stroke-veszély hasonló. Vagyis egyrészt a női nemet nem lehet önálló rizikónak tekinteni, másrészt az idősebb (>65) életkort erős és folyamatosan növekvő thromboemboliás kockázatforrásnak kell kezelni, amely más tényezők hatását is felerősíti.

Az ördög a részletekben lakik: nem mindegy például, mit tekintünk congestiv szívelégtelenségnek. A nagy pitvarfibrillációs regiszterekben csak a tünetalapú NYHA-stádiumokat használják, amelybe beletartozhat a megtartott ejekciós frakció melletti szívelégtelenség (HFpEF) is. A legfrissebb adatok azt mutatják, hogy a stabil – alacsony NT-proBNP-vel definiált – szívelégtelenség nem növeli a thromboemboliás veszélyt.

Hasonlónak látszik a helyzet a hypertonia kontrolláltságát tekintve is. Bár a CHA₂DS₂-VASc csak a hypertonia anamnesztikus tényét veszi figyelembe, vélhetően a kontrolláltság mértéke jelentősen befolyásolhatja a valós thromboemboliás kockázatot.

Mindaddig persze, amíg a szívelégtelenség vagy a hypertonia definíciója a thromboemboliás rizikó vonatkozásban nem tisztázódik, nem indokolt az antikoaguláció megindításával kapcsolatos konklúzió levonása.

További kockázatok

Ha a CHA₂DS₂-VASc-pontszám 1, akkor érdemes lehet további tényezőket is mérlegelni. Ilyen lehet az életmód (dohányzás, alkoholfogyasztás) vagy a beteg fizikai megjelenése (obesitas vs. atletikus alkat). A demens betegeknél a bizonytalan együttműködés és adherencia miatt az oralis antikoagulálás magában hordja a túladagolás miatti vérzésveszély növekedését – érdemi thromboemboliás kockázatcsökkentés nélkül.

Pitvarfibrillációban a vesefunkciók romlása bizonyítottan prediktív a thromboemboliás epizódok tekintetében, azonban a vérzéses szövődmények szempontjából is. E megfontolásból kiindulva a nem billentyűeredetű pitvarfibrilláció kockázatértékelésére közelmúltban kifejlesztett R₂CHADS₂– és ATRIA-pontrendszer figyelembe veszi a proteinuriát, a végstádiumú veseelégtelenséget, illetve az eGFR-t, utóbbit 45 ml/perces küszöbértékkel. A végstádiumúnak minősített vesebetegek azonban már a magas rizikójúnak tekintett populációba tartoznak, nem az itt tárgyalt alcsoportba.

A kardiológiai képalkotó eljárások szintén segíthetnek a kockázat megítélésében. Például a bal pitvari ürülés lassulása (20 cm/s alatt), a bal pitvar fibrosisa, és különösen a bal pitvar méretnövekedése fokozhatja a thromboembolisatio veszélyét. E módosító tényezők pontos megítéléséhez jelenleg a prospektív adatok hiányosak, azonban érdemes mérlegelni, ha a CHA₂DS₂-VASc-pontszám 1.

A 2016-os ESC irányelv is javasolja a cardialis biomarkerek (cardialis troponin és NT-proBNP) figyelembe vételét. Ezek különösen a mérsékelt vagy alacsony kockázatú esetekben lehetnek informatívak.

Bár a jelenlegi irányelvek a pitvarfibrilláció típusától független rizikóbecslést javasolnak, a ritmuszavar típusa módosíthatja a valós kockázatot. Számos elemzés azt mutatta, hogy a permanens kórforma mellett nagyobb a stroke veszélye, mint a nem permanens formákban, bár ezekben a kutatásokban kevés alacsony kockázatú beteget vizsgáltak.

Az érvényes irányelvek egyelőre szintén nem tesznek különbséget fibrilláció és flutter között. Ugyanakkor egy nagy létszámú betegregiszter adatai szerint fibrillációban szignifikánsan rosszabb az ischaemiás stroke eseményrátája és mortalitása, mint pitvari flutterben.

Nem tanácsos azonban figyelembe venni a pitvarfibrilláció klinikai tüneteit. Bizonyítottnak látszik, hogy a „csendes” pitvarfibrilláció melletti kockázat nem különbözik a szimptómás esetekétől. Sőt, a tünetmentes pitvarfibrillációval járó speciális kockázat lehet, hogy nehezebb észlelni, amikor a paroxysmalis forma perzisztáló ritmuszavarba progrediál – ami viszont jelentősen növeli a thromboembolia veszélyét.

A második részhez kattintson ide!

Forrás: Sulzgruber P, Wassmann S, Semb AG, et al. Oral anticoagulation in patients with nonvalvular atrial fibrillation and a CHA₂DS₂-VASc score of 1: a current opinion of the European Society of CardiologyWorking Group on Cardiovascular Pharmacotherapy and European Society of Cardiology Council on Stroke. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2019; 5(3): 171–180.