Egy ajánlás, ami vihart kavart
2017 novemberében tették közzé az Amerikai Kardiológiai Társaság (AHA) és az Amerikai Kardiológiai Kollégium (ACC), illetve kilenc másik szakmai szervezet közös hypertonia-irányelvét (AHA/ACC 2017). Az ajánlás legnagyobb horderejű változása az volt, hogy a kezelendő magas vérnyomás korábbi, 140/90 Hgmm-es határértékét 130/80 Hgmm-re szállította le.
Egy hónappal később az Amerikai Családorvosi Akadémia (AAFP) és az Amerikai Orvosi Kollégium (ACP) szintén kiadott egy hypertonia-irányelvet (ACP/AAFP 2017), egyúttal elutasította az AHA/ACC 2017 elismerését, és kinyilvánították, hogy a saját, illetve az Eighth Joint National Comittee (JNC-8) 2014-es irányelvét tartják mértékadónak.
Indoklás
Az AAFP közleményében elismeri az új irányelv számos pozitívumát, így a vérnyomásmérés pontos kivitelezésének vagy az egészséges életmód hangsúlyozásának fontosságát, azonban kiemel hat olyan pontot, amelyek miatt nem tudják elfogadni az AHA/ACC 2017-et:
- Az irányelvben található ajánlások közül mindössze négyet alapoztak szisztematikus áttekintésre, több mint 100 további szabály mögött nem áll ilyen vizsgálat. Az alacsonyabb célértékre történő kezelés esetleges ártalmai az utóbbi csoportba tartozik.
- Az AHA/ACC 2017-ben idézett szisztematikus áttekintés hasonló eredményeket hozott, mint a ACP/AAFP 2017 alapjául szolgáló, vagyis a renalis vagy a cardiovascularis (CV) események, az infarktus, a teljes, illetve a CV-mortalitás szempontjából az alacsonyabb célérték kevés előnnyel jár.
- Az AHA/ACC 2017-ben megjelölték ugyan az egyes ajánlások erősségét, azonban az egyes vizsgálatok vagy áttekintések minőségének értékelését nem tüntették fel.
- Az ajánlásban jelentős súllyal vették figyelembe a SPRINT vizsgálat eredményeit, más kutatások következtetéseit pedig minimalizálták. A SPRINT vizsgálat korai leállításához az előnyök túlhangsúlyozása és az ártalmak elhanyagolása is vezethetett.
- Az irányelv az ASCVD kockázatértékelési módszertant javasolja annak meghatározására, hogy szükséges-e a vérnyomás kontrollálása. Nincs azonban bizonyíték arra, hogy ezen eszköz alkalmazása javítja a kimenetelt.
- Végül, de nem utolsósorban jelentős intellektuális érdekütközés áll fenn. Ugyanis az irányelvet összeállító munkacsoport elnöke és a SPRINT vizsgálat irányítóbizottságának elnöke ugyanazon személy volt, és a panel más tagjai esetében is intellektuális érdekütközés mutatható ki.
E pontok ellentmondásban állnak a Nemzeti Orvosi Akadémia, illetve elődje, a Nemzeti Orvosi Intézet által 2011-ben a megbízható irányelvekre vonatkozó ajánlás (IOM 2011) egyes pontjaival.
Túldiagnosztizálás
Az irányelvet kritizálók véleménye szerint fennáll a túldiagnosztizálás veszélye.
A túldiagnosztizálás szűkebb értelemben az, ha valamely betegség diagnózisát felállítjuk annak ellenére, ha különben nem járna tünetekkel, egészségkárosodással vagy halálozással. Tágabb értelemben viszont ide sorolhatjuk a diagnosztikus kritériumok olyan változtatását, amelynek következtében a beteggé átminősítt személyek száma megnövekszik, miközben az emiatt indított kezelések minimális további előnnyel járnak. Ezeket az eseteket – még ha az előnyök meg is haladják az ártalmakat – többnyire alacsony értékű ellátásnak tekintjük.
Egy 2013-as tanulmány szerint a legtöbb esetben, amikor egy klinikai irányelvben a diagnosztikus kritériumok tágítása tetten érhető, az irányelv szerzői jelentős arányban deklarálnak gyógyszgyárhoz kapcsolódó pénzügyi kötődést. Az AHA/ACC 2017 vonatkozásában: az új definíciókkal az USA lakosságának 46%-a tekintendő hypertoniásnak, míg a korábbi kritériumok mellett 32%-a.
Érdekütközés
Az AHA/ACC 2017-ben az érdekütközések vonatkozásában a szerzők pénzügyi érdekütközések deklarálására szorítkoztak, holott az IOM 2011 más szituációkat is említ, például az intellektuális, az intézményi vagy a betegekkel kapcsolatos közszolgálati tevékenységgel való érdekütközést. Ezek nem szerepelnek az AHA/ACC 2017-ben.
További észrevétel, hogy az irányelvet készítő panel – bár a multidiszciplinaritás követelményének eleget tett – többségében kardiológusokból állt, és a szakértők között nem voltak családorvosok. Az AAFP nem kívánt részt venni az ajánlás összeállításban, éppen az említett metodikai kifogások és az érdekütközések kezelése miatt.
Az intellektuális érdekütközés korábbi tanulmányok úgy határozták meg, mint olyan tudományos aktivitás, amely bizonyos specifikus nézőponthoz való kapcsolódást generálhat, ami befolyásolhatja az illetőnek egy adott ajánlással kapcsolatos ítéletét. Tipikus példája amikor egy ajánlás megfogalmazója egyúttal az alapjául szolgáló eredeti közlemény szerzője is.
Az európai álláspont
Az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) 2018-as hypertonia-irányelve a vitatott 130–139/85–89 Hgmm-es tartomány „magas normálisként” definiálja, és IIb szintű ajánlással a gyógyszeres terápia megfontolását javasolja, amennyiben a cardiovascularis rizikó magas. Ez alapvetően megegyezik az AHA/ACC 2017-tel szembeni kritikákat megfogalmazó ACA/AAFP 2017 irányelvvel, és jól érzékelhetően az amerikai kardiológusokénál óvatosabb, a bizonyítokat mérlegelő álláspontot fogalmaz meg.
Irodalom
Miyazaki K. Overdiagnosis or not? 2017 ACC/AHA high blood pressure clinical practice guideline: Consequences of intellectual conflict of interest. J Gen Fam Med 2018; 19(4): 123–126.
Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults. A report of the American college of cardiology/American heart association task force on clinical practice guidelines. Hypertension 2017; 71: 1269–1324.
Qaseem A, Wilt TJ, Rich R, et al. Clinical guidelines committee of the american college of physicians and the commission on health of the public and science of the american academy of family physicians. Pharmacologic treatment of hypertension in adults aged 60 years or older to higher versus lower blood pressure targets: a clinical practice guideline from the American college of physicians and the American academy of family physicians. Ann Intern Med 2017; 166: 430–437.
Williams B, Mancia G, Spiering W, et al; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39(33): 3021–3104.
