A halszálka okozta, fel nem ismert, fedett gyomorperforáció a gyomorfalon tumorgyanús terimét és lázat okozott, majd tünetmentessé vált, az orvosokat és a beteget is megtévesztve. A vándorló szálka hetek múlva a májba fúródva májtályogot, generalizált szepszist, szeptikus sokkot okozott. Nem könnyű ilyen esetben a diagnózis felállítása, és nagyon fontos a szoros nyomon követés.
A 65 éves nőbeteg anamnézisében 20 éve mellékvese-adenoma, négy éve uterusneoplasia, három éve colonpolyposis in situ carcinomája miatti műtétek szerepelnek. Három hete lázas (39,5 °C), hányinger, hányás kínozza. Betegsége előtt négy héttel halszálkát nyelt, ezt követően panasza nem volt.
Fizikálisan az epigastrium jobb oldalán ökölnyi puha rezisztencia tapintható, az ultrahang ugyanitt 5×6 cm-es, szabálytalan alakú, inhomogén terimét jelez. Fehérvérsejtszám: 11,2 G/l, C-reaktív protein: 123 mg/l (normálérték: 6 mg/l alatti). Tumoros anamnézise miatt tumormarker-vizsgálat és kolonoszkópia történt negatív eredménnyel, a gasztroszkópia lelete: a nagygörbület–elülső fal határán merev, duzzadt redő; a biopszia eredménye: gyulladás, sarjszövet. A hasi CT-vizsgálat kórosat nem mutatott.
Naproxenkezelés hatására prompt láztalanná vált, négy nappal később az ultrahang az epigastrialis terimét már nem látta, helyette a gyomorfal lokális megvastagodását, a gyomor és a máj között folyadékgyülemet talált. A beteg panaszmentesen, normalizálódó laborleletekkel távozott.
A megbeszélt kontrollra nem jött vissza, helyette ukrajnai csoportos kiránduláson vett részt. Itt elesett, alkartörést szenvedett, tetanuszinjekciót kapott, majd három hét múlva 40 °C-os láz, hidegrázás, zavart sensorium, oliguria, dyspnoe, 100/70 Hgmm-es tensio, 120/min-es pulzus, leukopenia (fehérvérsejtszám: 2,7 G/l), thrombopenia (102 000 sejt/µl), kóros májenzimek (GOT, GPT, GGT 100 U/l felett), beszűkült vesefunkciók: szeptikus sokk, többszervi elégtelenség diagnózisával intenzív osztályra került. A hemokultúrákból alfa-hemolizáló Streptococcus tenyészett.
A karról a gipszet levéve gyulladás nem volt tapasztalható, az alkar-röntgenfelvétel lelete: gyógyulóban lévő radiustörés. A tetanuszinjekció helye reakciómentes volt. A hasi ultrahangvizsgálat – meglepetésre – a máj bal lebenyében mintegy 3×4 cm-es, szabálytalan alakú, környezetétől kevésbé elhatárolt hipodenz területet, a CT-vizsgálat a bal lebenyben 5×6 cm-es májtályogot, mellette néhány kisebb abscessust, a retroperitoneumban számos, 1 cm-es nyirokcsomót és kevés folyadékgyülemet mutatott (1. ábra).
Széles spektrumú, Gram-negatív és anaerob kórokozókat is átfedő intravénás antibiotikus kezelést kezdtünk, amely mellett sebészi feltárás történt (dr. Keleti György): a gyomorfalhoz szorosan letapadt gyulladásos csepleszkonglomerátumot, majd a májtályog drenálásakor abban egy 3 cm hosszú halszálkát talált.
Összeállt a kép: A halszálka perforálta a gyomrot, a perforációs nyílást az odatapadt cseplesz elzárni igyekezett, ez okozta az első vizsgálatkor talált, átmenetileg tapintható, majd eltűnő terimét az epigastriumban. Az átmeneti tünetmentességet követően a szálka továbbment, a májba fúródva tályogot okozott, ami bakteriális szepszishez, majd annak rapidan kialakuló súlyos szövődményeihez (sokk, többszervi elégtelenség) vezetett.
A beteg állapota a műtét után gyorsan javult, majd rövid lábadozás után gyógyultan távozott.
Tanulságok
1. A beteg az első tünetek óta említette a halszálka lenyelését, az orvosok a protokoll szerinti kivizsgálás lépéseit követték, de ha hisznek a betegnek, a vándorló halszálkát talán jobban keresik. Porcos képlet lévén, a halszálkát a röntgenvizsgálat nem mutatta ki, jelenlétére az indirekt jelek (körülírt folyadékgyülem, gyulladásos konglomerátum, majd öt-hat hét múlva a májtályog) utaltak.
A szoros (hetente végzett) ultrahangkontroll, bizonytalanság esetén akár az ismételt CT-vizsgálat az átmeneti panaszmentesség ellenére felfedhette volna a progressziót, és az időben elvégzett elektív műtét egy sor költséges vizsgálatot és az életveszélyes szövődményeket megelőzhette volna. (Utólag könnyű okosnak lenni…)
2. A hemokultúra lelete félrevezető volt (kontamináció?), az antibiotikum-érzékenység alapján folytatott terápia esetén a beteg rosszul járt volna. Ha a perforáció ténye előbb kiderül, lázcsillapító helyett „katasztrófakombináció” adása hatásosabb lett volna, persze a nagy, tűszerű képlet vándorlását nem előzte volna meg.
3. Az afrikai harcsa – hírével ellentétben – nem szálkamentes (2. ábra).
