Szív- és érrendszeri készítmények hatékonyságának összehasonlítása
A klinikai eredményeket feldolgozó, legtöbbet idézett (és talán legrészletesebb) metaanalízis 47, korábban megjelent dolgozat eredményeit összegezve vizsgálta a szív- és érrendszeri betegségek kezelésében alkalmazott originális és generikus gyógyszerek klinikai hatékonyságát és biztonságosságát. Az eredmények nem támasztották alá a szerzők kiindulási hipotézisét, miszerint az originális készítmények hatásukban felülmúlnák a generikumokat.
A klinikai eredményeket feldolgozó, legtöbbet idézett (és talán legrészletesebb) metaanalízisben az 1984–2008 között publikált szív- és érrendszeri betegségek kezelésében alkalmazott originális és generikus gyógyszerek klinikai hatékonyságát és biztonságát vizsgálják (1). A szív- és érrendszeri betegségek kezelésére felírt gyógyszerek adják a patikai gyógyszerforgalom legnagyobb részét.
A rendkívül körültekintően kiválasztott 47 dolgozat elemzése során kilenc gyógyszercsoportot állítottak fel. A bioekvivalencia-vizsgálatoktól eltérően az originális és a generikus készítmények összehasonlítása a klinikai paraméterek (például: pulzusszám, vérnyomás, ürített vizelet mennyisége), a betegek laboratóriumi eredményei (INR, lipidszintek, vizeletelektrolit-koncentráció stb.), a betegség klinikai lefolyása (kórházi vizitek száma, sürgősséget igénylő beavatkozások gyakorisága), valamint a mortalitási adatok összevetésével készült. Eltérően a bioekvivalencia-vizsgálatoknál elvárt 90%-ostól, a konfidenciaintervallumot 95%-ban határozták meg.
Kilenc dolgozat foglalkozott az originális és a generikus béta-blokkolók klinikai hatékonyságának összehasonlításával. A vizsgált hatóanyagok a metoprolol, az atenolol, a carvedilol és a propanolol voltak. Egy német, 50 000 fő adatait feldolgozó retrospektív kohorszvizsgálat szignifikánsan nagyobbnak találta a mellékhatások előfordulását a generikus propanololt szedők körében, azokkal szemben, akik Inderalt szedtek (2). A vizsgálat kritikájaként fogalmazzák meg, hogy a betegek elosztása nem random módon történt, és míg az organikus készítmény nyújtott hatású volt (Inderal LA), addig a generikus készítmény rövid hatású. A többi vizsgálatban az originális készítmény nem bizonyult előnyösebbnek a generikusnál.
A diuretikumok vizsgálatával kapcsolatos 11 közlemény közül egy dolgozat foglalkozott a triampteren-hydrochlorothiazid kombináció, míg a többi a furosemidkészítmények összehasonlításával. A klinikai végpont az ürített vizelet mennyisége, valamint a vizelet elektrolittartalma volt. Egy vizsgálatban találtak szignifikáns különbséget a vizsgált négy furosemidkészítmény között, a többi vizsgálat során nem sikerült szignifikáns különbséget kimutatni.
A kalciumcsatorna-blokkolókkal foglalkozó hét tanulmány közül a legnagyobb egy multicentrikus, dupla vak, 189 hypertoniás beteg bevonásával végzett, nyolchetes vizsgálat volt, amelyben nem találtak szignifikáns különbséget a generikus és az originális (Norvasc) amlodipinkészítmény között. Nem találtak szignifikáns különbséget a thrombocytaaggregáció-gátlók (clopidogrel, acetilszalicilsav), az enalapril, a simvastatin, valamint a terasosin esetében az originális és a generikus készítmény hatékonyságának összevetésekor.
Tizenegy tanulmány foglalkozott az originális és a generikus warfarin összehasonlításával – a vizsgált klinikai végpontokban (INR, mellékhatások előfordulása, dózismódosítás gyakorisága) nem volt különbség az originális és a hasonmás készítmény között. Egy vizsgálat talált szignifikáns csökkenést az INR-értékben a generikus készítményt szedő betegek körében (3), de ez az eltérés nem okozott mérhető változást a morbiditási és a mortalitási adatokban.
Összegezve a metaanalízisben szereplő adatokat, a generikus és az originális szív- és érrendszerre ható gyógyszerek között – a klinikai vizsgálatok alapján – nem találtak szignifikáns különbséget (1). (Bár – elsősorban a kis egyedszámú vizsgálatokban – egyes eltérések szignifikánsnak bizonyultak, ezek az adatok az összes eredmény egybevetése során már nem mutattak szignifikáns eltérést.)
Nem támasztotta alá a metaanalízis a szerzők kiindulási hipotézisét, miszerint az originális készítmények hatásukban felülmúlnák a generikumokat. Ennek ellenére a szerzők 53%-a (a 2000–2008 között publikált dolgozatok szerzőinek 43%-a) fogalmazott meg negatív véleményt a generikus készítményre váltással kapcsolatban. A vizsgálatok eredményének sokszor ellentmondó következtetések jól példázzák a generikumokkal szembeni fenntartásokat.
Az organikus és a generikus készítmény közötti váltást befolyásoló tényezők:
– A klinikusok (generikumokkal kapcsolatos) kedvezőtlen véleménye sokszor anekdotikus megfigyeléseken alapul, esetleg nagyobb jelentőséget tulajdonítanak egy-egy esetismertetésnek, az így nyert információ alapján hajlamosak általánosítani.
– A valódi (klinikai vizsgálatokon alapuló) összehasonlítások száma kevés, így az objektív eredmények megismerése nem könnyű.
– Az objektív összehasonlítást nehezíti a generikus készítmények számának növekedése.
– Az originális gyártók szívesen érvelnek azzal, hogy a bioekvivalencia nem feltétlenül jelent terápiás ekvivalenciát. (Ez igaz, ugyanakkor nem bizonyítja az originális gyógyszer kedvezőbb terápiás hatását a generikussal szemben.)
– A komoly marketingstratégia eredményeként az innovátorok és az originális készítmények is ismertek (ismertebbek), mint a generikumok – ez eleve egyfajta pozitív „előítéletet”, bizalmat eredményez az originális készítménnyel (és a gyártójával) szemben. (Vagy megfordítva a dolgot: nehezebben szavazunk bizalmat az ismeretlen gyártó újonnan bevezetett készítményének.)
– Oka lehet az erőszakos generikusgyógyszer-program Magyarországon (4) (amely szankcionálni kívánta a „drága” gyógyszert felíró orvosokat, és az olcsó, kevésbé ismert készítmények rendelését presszionálta, illetve kötelezte a patikákat az olcsóbb készítmény ajánlására).
– A betegek esetében a gyógyszer hatékonyságát pszichés tényezők is befolyásolják (5): a placeboeffektus jól ismert, mértékét 15–60% közöttire becsülik, de pszichiátria kórképekben elérheti a 70%-ot is. Kevésbé ismert az úgynevezett noceboeffektus, amelynek lényege, hogy a károsnak hitt behatásnak kitett betegek negatív hatások jelentkezéséről számolnak be. Utóbbi magyarázhatja azt a megfigyelést, hogy a gyógyszerváltás a betegek egy részében mellékhatások megjelenését, hatáscsökkenést eredményezhet, míg az eleve generikummal indított terápia esetén ezek jóval ritkábbak.
Originális vagy generikus? – I. rész
Irodalom
1. Kesselheim AS, et al. Clinical equivalence of generic and brand-name drugs used in cardiovascular disease (A systematic review and meta-analysis). JAMA 2008;300(21):2514–2526.
2. Ahrens W, et al. Hospitalization rates of generic metoprolol compared with the original beta-blocker in an epidemiological database study. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007,16(12):1298–1307.
3. Witt DM, et al. Evaluation of the clinical and economic impact of brand name-to-generic warfarin sodium conversion program. Pharmacotherapy 2003,23(3):360–368.
4. Herczeg B, et al. Magyar paradoxon: a generikus gyógyszerek növelik az egészségügyi kiadásokat. IME VI. évfolyam. Egészség-gazdaságtani különszám 2007. október 21–24.
5. Csupor D. Lehet-e hatásos egy hatóanyagot nem tartalmazó gyógyszer? In: Száz kémiai mítosz. Budapest: Akadémiai Kiadó; 2011. p. 201–205.
