Az egészségügyi törvény alapján az orvos szabadon választhatja meg a beteg kezelésének módját, feltéve, hogy a kezelésbe a páciens beleegyezik. A választott kezelésnek alapesetben a szakmai szabályoknak meg kell felelnie, és a beavatkozás kockázatának kisebbnek kell lennie az alkalmazás elmaradásával járó kockázatnál, és a kockázat vállalására alapos oknak kell lennie. A szakmai szabályoktól vagy szakmai konszenzustól való eltérés a beteg érdekében és a beteg döntése alapján elképzelhető. Az orvos és a beteg közös döntéshozatala fontos érték a mai medicinában, amely nemcsak a páciensek méltóságának tisztelete, hanem a terápiás hatásosság miatt is fontos.
Vezető nemzetközi lapban megjelenik egy kutatási eredmény, ami alapján az érvényes protokoll szerinti kezelés a kutatásban részt vett betegek többségénél nem bizonyult hasznosnak. Az eredmények magukért beszélnek: a nagy presztízsű amerikai klinika által koordinált nemzetközi kutatás során több ezer beteget vontak be a vizsgálatba, s a kezelés haszontalansága egyértelműnek mutatkozott. Mit tehet ilyenkor az orvos? Köteles-e megvárni, amíg országában a szakma vezetői megváltoztatják a szakmai protokollt, vagy hivatkozhat a terápiás szabadságra? Mit jelent a terápiás szabadság, s mik a feltételei?
A terápiás szabadság közismert fogalom, az orvosok egyik jogaként is ismerjük. A gyakorlatban azonban számtalan esetben nem világos, mit jelent az orvos eme szabadsága, meddig terjed, s milyen feltételek teljesülése esetén érvényesíthető.
Az egészségügyi törvény [1] szerint az orvos által szabadon választott beavatkozás első feltétele az, hogy az orvos olyan alternatívák közül válasszon, amely választás során érvényesülnek „a szakmai szabályok, így különösen a tudomány mindenkori állását tükröző és bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek, ezek hiányában a megalapozott, széles körben elfogadott szakirodalmi közlésekre vagy szakmai konszenzusra támaszkodó szakmai ajánlások” (az 1997. évi CLIV. törvény 119. § 3. bekezdés b) pontja) [1]. További feltétele a választásnak, hogy a beavatkozás kockázata kisebb legyen az alkalmazás elmaradásával járó kockázatnál, illetőleg a kockázat vállalására alapos ok legyen.
Kérdésként merül fel: vajon megengedhető-e, hogy az orvos olyan kezelést válasszon, ami eltér a szakmai konszenzustól, szakmai irányelvektől? Mi történjen akkor, ha például az adott kórház vagy egy adott ország szokásai, szabályai eltérnek egy másik kórház vagy másik ország szabályaitól? Mit tegyen akkor, ha a szakmai protokollban leírt kezelés kapcsán megjelenik egy nemzetközileg is elismert vezető orvosi szaklapban egy olyan kutatáson alapuló eredmény, amely megkérdőjelezi az adott protokollban szereplő kezelés hatásosságát?
Nehéz a kérdésekre általánosságban egyértelmű választ adni, s épp a fenti kérdések is jogossá teszik azt, hogy az orvos szakmai tudása alapján egyénileg is mérlegelhessen egy adott kezelés választása kapcsán. Fontos szempont ugyanakkor az is, hogy a beteg oldaláról is bizonyíthatóan kedvező kockázat-haszon aránya legyen a választott kezelésnek, tudván azt is, hogy a különböző típusú károk és hasznok nem mindig fejezhetők ki számokban, s nem is mindig mérhetőek össze egymással – gondolhatunk például arra, hogy a látás elvesztése, mint kár és a túlélés meghosszabbodása, mint előny sokak számára nehezen mérhetők össze.
A kezelés megválasztásának szabadsága azért is lényeges, mert az orvostudományi kutatások alapján szinte soha nem találunk olyan kezelést, ami a kutatásban részt vett összes betegnek használt volna. Jó esetben a betegek döntő többségének, tehát mintegy 60-80%-ának hasznos volt a kezelés, de ez egyúttal azt is jelenti, hogy a betegek egy jelentős része számára haszontalan vagy kifejezetten káros az adott beavatkozás, amit a szakmai protokoll ajánl. Az igazi, személyre szabott orvoslás titka és művészete pont abban áll, hogy valamiképpen meg tudjuk érezni azt, hogy az adott beteg számára mi lenne a lehető legjobb alternatíva akkor is, ha erre nincs pontos szakmai bizonyíték.
A kezelés szabadságának másik törvényi feltétele szerint az adott kezelést az orvos csak akkor választhatja, ha a beteg a választott beavatkozáshoz megfelelő tájékoztatás után beleegyezést adott. Az orvosnak eme joga tehát a beteg döntésének függvénye, a beteg akaratával szemben nem érvényesíthető: amennyiben a beteg megértette a beavatkozás fontos elemeit, különös tekintettel azokra, amelyek számára is fontos következményekkel járnak (például a munkából való kiesés ideje, a várható szenvedés és rokkantság mértéke), akkor az orvos elvégezheti az általa választott beavatkozást.
Mindez természetesen nem azt jelenti, hogy az orvos csak az általa választott beavatkozást ismerteti a beteggel, hanem a szakmában elfogadott összes lehetőséget, s ez után természetesen elmondhatja, hogy véleménye szerint melyik a legkívánatosabb, azonban a végső döntés joga – az egészségügyi törvény és a tájékozott beleegyezés etikai normája alapján – a páciens kezében van.
A szakirodalomban mindezek alapján immár nem is a betegek beleegyezéséről, hanem a beteg és az orvos közös döntéséről beszélnek, ami kifejezi, hogy az orvos nem egyszerűen kiválasztja a beteg számára megfelelő kezelést, amibe a betegek beleegyeznek vagy sem, hanem az orvos és betege a beteg egyéni szempontjait és értékeit figyelembe véve közösen beszélik meg és kristályosítják ki az orvos számára szakmailag vállalható és a beteg számára legjobbnak tartott alternatívát. Ez a közös döntéshozatal különösen fontos olyan esetekben, amikor a betegek együttműködése a kezelésben meghatározó.
A napjainkban gyakori krónikus betegségek esetében szükségessé váló hosszan tartó kezelések esetében a jó kommunikáció, a betegek tájékoztatása és a döntésbe való bevonása nemcsak a betegek méltóságának tiszteletét jelenti, hanem a terápia hatásosságát is növelheti. A közös döntéshozatal különösen akkor fontos, ha a beteg kezelését illetően több, egymástól eltérő alternatíva létezik, s amelyek a beteg életminőségét, várható szenvedését illetően egymástól lényegesen eltérnek (például konzervatív vagy műtéti kezelés, laparoszkópos vagy kiterjesztett nagy műtét).
Láthatjuk, hogy a jog nem képes minden élethelyzetre megfelelő pontossággal iránymutatást adni, ezért alapvetően fontos, hogy az orvos döntése során a jogi és etikai normák szellemét szem előtt tartsa. Ily módon a szakmai szabályoktól, a protokolloktól, a szakmai konszenzuson alapuló kezeléstől való eltérés esetenként jogos lehet, ha azt a beteg egyéni állapotát figyelembe vevő szakmai döntéssel indokolni tudjuk: az orvostudomány kutatási eredményei és a saját szakmai tapasztalatunk alapján meg tudjuk indokolni, hogy az adott esetben miért tértünk el például a szakmai irányelvekben ajánlott kezeléstől. Ugyanakkor alapvető fontosságú egyrészt az is, hogy a páciens pontosan megértse, hogy miért gondolja orvosa azt, hogy a konszenzustól való eltérés számára előnyös, másrészt ezzel egyetértsen, sőt ezt a döntést tartsa a legjobbnak saját maga számára.
Irodalom
