Az Amerikai Diabetes Társaság (ADA) és az Európai Diabetológiai Társaság (EASD) 2. típusú diabatesszel kapcsolatban 2015-ben kiadott terápiás irányelvének 2018-as frissítésének tervezetét június 26-án mutatták be és vitatták meg Orlandóban az ADA idei tudományos ülésén.
A tervezet általában pozitív visszhangot váltott ki, többek véleménye szerint a cukorbetegek kezelésében egyre nagyobb szerepet kapó alapellátásban is jól hasznosítható iránymutatás lesz.
Fókuszban a cardiovascularis társbetegségek
A most kiadott tervezet továbbra is a metformint ajánlja első vonalbeli kezelésként, azonban a második vonalban az inzulin helyett a GLP1-agonisták vagy SGLT2-inhibitorok adását részesíti előnyben, természetesen a beteg egyéb jellemzői és a gyógyszerek elérhetőségének figyelembe vételével. Bár az életmód-változtatás és a metformin továbbra is a terápia alapja, már az egyeztetések során vita volt a metformin első vonalbeli alkalmazásának jövőjét illetően. Végül a jelenlegi tervezetben a metformin megőrizte vezető szerepét alacsony ára és bizonyítottan kedvező hatás-mellékhatás profilja miatt.
Az állásfoglalás szerint a 2. típusú diabetes kezelésének a cardiovascularis státusz, a további társbetegségek és a beteg preferenciáinak felmérésével kell kezdődnie. Az elmúlt években megjelent új antihyperglykaemiás gyógyszereknek köszönhetően 2. típusú diabetesben a hyperglykaemia kontrollálása egyre összetettebbé vált, különösen az SGLT2-gátlókkal és GLP1-receptor-agonistákkal elért eredmények miatt.
Az atherosclerotikus, illetve szívelégtelenségben szenvedő cukorbetegek kezelése külön algoritmusok szerint történhet majd. Ha egy cukorbetegnél az atheroscleroticus elváltozások dominálnak, a GLP1-receptor-agonistákat vagy – megfelelő vesefunkciók esetében – az SGLT2-gátlókat fogják javasolni, ebben a sorrendben, bizonyított cardiovascularis előnyeik miatt. Ha inkább a szívelégtelenség a jellemző, akkor az SGLT2-inhibitor a preferált, a GLP1-receptor-agonisták jelentik az alternatívát. Az előző, 2015-ös ajánláshoz képest tehát az egyik fontos változás e két gyógyszerosztály előretörése. A cardiovascularis állapot felmérése azért szükséges elsőként, mert ezek a komorbiditások befolyásolják, melyik vércukorszint-csökkentő gyógyszerosztályt érdemes előnyben részesíteni.
A GLP1-receptor-agonisták közül a LEADER vizsgálat alapján a liraglutid, míg az SGLT2-inhibitorok közül az EMPA-REG OUTCOME eredményei miatt az empagliflozin lesz a választandó a tervezet szerint.
További szempontok
Ha egyik fent említett komorbiditás sincs jelen, akkor a következő prioritás a beteg testsúlyával és a hypoglykamiával kapcsolatos szükségletei és preferenciái. A tervezett állásfoglalás új információkat tartalmaz a krónikus vesebetegségben szenvedők, a táplálásterápia alatt állók, illetve a bariátriai sebészeti betegek kezelésével kapcsolatban.
Az injekciós kezelésre való áttérés során a GLP1-receptor-agonisták előnyben részesítendők lesznek az inzulinnal szemben, és szerepelni fog az ajánlásban az oralis szerekről átállított betegeknél a parenteralis készítmények adagjának letitrálása.
Az irányelv kitér majd a kezelési költség kérdéseire is, ami különösen akkor válik fontossá, amikor a finanszírozási feltételek a szakmailag indokolt terápiát nehezítik vagy megakadályozzák.
Nyitott kérdések
A konferencián számos megválaszolásra váró kérdést is érintettek. Nincs még válasz például a duális terápia előnyeivel és hátrányaival kapcsolatos felvetésekre, ahogy arra sem, hogy az SGLT2-gátlóknak és a GLP1-receptor-agonistáknak lehet-e helyük az elsődleges prevencióban. További kutatások szükségesek a glükóz-reszponzív inzulin, illetve a hepatoszelektív inzulin koncepciójával kapcsolatban is.
A tervezettel szembeni kritikaként többen aggályukat fejezték ki a dokumentum szerzőinek szakmai függetlensége miatt. A panel társelnökeinek pénzügyi érdekeltséggel kapcsolatos nyilatkozatában számos szponzoráló gyógyszergyár szerepelt. Az amerikai Nemzeti Orvosi Akadémia (NAM) irányelve szerint a kételyek elkerülése érdekében legalább az egyik elnöknek financiális érdekütközéstől mentesnek kell lennie, ami ez esetben nem teljesült. A hozzászólások hangsúlyozták, hogy bár a szerzők és a panel vezetői tekintélyes szakértők, az irányelv hitelességét ez a hiányosság negatívan befolyásolja.
A most bemutatott irányelv-tervezetet végleges formájában 2018 októberében fogják bemutatni Berlinben az EASD kongresszusán.
Az előadások és a diszkusszió teljes dia- és hanganyaga elérhető az ADA honlapján (https://professional.diabetes.org/content-page/management-hyperglycemia-type-2-diabetes-ada-easd-consensus-report-2018).
Forrás
Tucker ME. New ADA/EASD Guidance on Diabetes: Assess CV Status First. Medscape [Internet]. 2018. június 29. https://www.medscape.com/viewarticle/898697 Utolsó elérés: 2018. július 3.
