Krónikus vesebetegség kezelése az alapellátásban – egy friss irányelv

Háttér

2025-ben az Egyesült Államok Veteránügyi Minisztériumának és az Védelmi Minisztériumának vezetése jóváhagyott egy közös, új klinikai gyakorlati irányelvet a krónikus vesebetegség alapellátásban történő kezelésére. 
Az irányelv célja, hogy tükrözze a gyorsan fejlődő terápiás lehetőségeket és segítse a klinikai döntéshozatalt. Az előző, 2019-es kiadáshoz képest jelentős fejlődés zajlott, elsősorban a farmakoterápia területén.  

Gyógyszeres kezelésre vonatkozó ajánlások 

• A sztatinok alkalmazása ajánlott a nem dializált betegekben a súlyos cardiovascularis események és a halálozás kockázatának csökkentésére. 

• A hypertoniás és albuminuriás betegek kezelésében az ACE-gátlókat és az angiotenzinreceptor-gátlókat (ARB) kell előnyben részesíteni a vesebetegség progressziójának lassítására. 

• Az irányelv nagyobb hangsúlyt helyez a újabb gyógyszerek (pl. SGLT2-gátlók, GLP-1-receptoragonisták) alkalmazására, amelyek bizonyítottan lassítják a veseelégtelenség progresszióját és csökkentik a szív-és érrendszeri kockázatot, azaz nemcsak a glykaemiás kontroll, hanem a célszervvédelem miatt is fontosak. 

• A maximális tolerálható ACE-gátló/ARB-kezeléshez SGLT2-gátló  hozzáadása ajánlott a súlyos cardiovascularis események, a szívelégtelenség, a vesebetegség progressziója és a halálozás kockázatának csökkentése érdekében 2-es típusú cukorbetegségben, albuminuriában vagy szívelégtelenségben. Az SGLT2-gátló kezelést a dialízis megkezdéséig folytatni kell. 

• Az irányelv megerősítette és kiszélesítette az előző kiadás ajánlását, és javasolja a GLP-1-agonisták hozzáadását az ACE-gátló vagy ARB-kezeléshez diabetesszel és albuminuriával társult vesebetegségben a progresszió lassítására, valamint a súlyos cardiovascularis események és az összhalálozás kockázatának mérséklésére. Megjegyzik azonban, hogy az SGLT2-gátlók és a GLP-1-agonisták megfelelő közvetlen összehasonlító vizsgálata nélkül az irányelv első lépésben az SGLT2-gátlók adását preferálja az ACE-gátló/ARB kiegészítéseként.

• Autoszomális domináns polycystás vesebetegeknél a tolvaptan adásának mérlegelése nefrológiai szakfeladat. A rapidan progresszív kórformában a tolvaptan az egyetlen jelenleg elérhető terápiá, amely a betegség korai szakaszában a leghatásosabb. 

• Gyengébb bizonyítékok alapján, de határozottan javasolják az ACEi/ARB-kezelés folytatását alacsonyabb (<30 ml/perc/1,73 m2) eGFR esetén is, a hyperkalaemia kockázata ellenére.

Diagnosztikai ajánlások 

• A krónikus vesebetegség progressziójának előrejelzéséhez az eGFR és az albumin-kreatinin arányt egyaránt használni kell, mivel mindkettő önállóan képes megjósolni a vesebetegség romlását és a cardiovascularis kockázatot.

• A vesét is érintő cardiometabolicus folyamatokkal kapcsolatos háttértudás és a terápiás lehetőségek számottevő bővülése ma már indokolttá teszi a krónikus vesebetegség kockázatának kitett egyének szűrését.