Depresszió minden, ami annak látszik? Nemcsak a pszichiátereknek!

July 25, 2018

Régóta foglalkoztat a rendelésen megjelenő betegek állapotának alakulása, és a terápiás hatékonyság kapcsolata. Egyre gyakrabban visszatérő gondolat például a betegség fogalmának meghatározása, általánossá válása a köztudatban, és ennek következményei. (A betegnek mindig igaza van a panaszait illetőn, hiszen azok szubjektívek!) Az orvos vagy a kezelő feladata a sok útvesztőt kínáló, panaszokkal, „betegséggel” összefüggő információk között rendszereket felállítani. Eldönteni, hogy a terápiás stratégia mennyire legyen személyre szabott vagy a protokollok által meghatározott. Mennyire érdekelt az orvos, a kezelő ezek folyamatos, korrekt ellenőrzésében, és mennyire érdekelt a páciens a szubjektív panaszok csökkenésében, azaz a javulásban. Érdekeinek megfelelően (időhiány, orvos, kezelő személyzet hiánya, betegségtudat, beteghelyzet/szerep) mindenkinek van erre részleges válasza. De van-e társadalmi igény ezen komplex kérdések megválaszolására?

 

A páciens mindig szeretné a teljes panaszmentességet, tünetmentességet elérni. Az ilyen alapon történő ellátás, egészségügyi szolgáltatás szinte lehetetlennek tűnik. Hol jelenik meg az, hogy a páciens is érdekelt legyen az állapota javulásában? Miért eredménytelen a legtöbb kísérlet, például a mozgás, a pihenés életmódszerű felépítésére, alkalmazására? Ugyanezt a kérdést talán a prevencióban is feltehetjük.

A betegek szinte kivétel nélkül azért jelentkeznek, hogy panaszaikat gyógyszerrel oldjuk meg. Amikor életmód-változtatásról lenne szó, az anyagi, munkahelyi, erkölcsi, és etikai megjegyzések számtalan variációjával védekeznek, hárítanak. (Kétségtelen, hogy jelen világunkat jellemzi a túlzott aktivitás, a rohanás, a felületes kommunikáció, de ne feledjük el, ezeket is mi hozzuk létre.)

Nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy a társadalom tagjainak – potenciális pácienseknek és betegeknek egyaránt – nem csak kérésük, követelésük, joguk van a társaik iránt, hanem teljesíteni is szükséges, önmaguknak, céljaiknak megfelelően, ami kölcsönösséget feltételez. Ezt egyre kevésbé lehet megtalálni. Az emberi magatartásokat a „határozott”, indulatos fellépések jellemzik; mintha eltűntek volna a megértés, a segítés, az empátia emberi vonásai. Kétségtelen, hogy ezeket komplex szociokulturális környezeti-gazdasági tényezők is meghatározzák, és a személyek ezekhez alkalmazzák igényeiket, életmódjukat.

A betegek szerinti gondolkodás, ellátás egy rendszert jelent, és bizonyos határok között ez segítség is jelent, például az ellátásban (DSM-, BNO-rendszer, diagnózisok). Viszont nem ad választ az előzőekben megfogalmazott kérdésekre. Tehát hogyan közelítse meg például a legtöbb panaszt vagy betegséghez társuló mentális zavart a kezelő? Hiányosnak tűnnek azok a lehetőségek, amelyeket a páciensek önbecslésként elvégezhetnek, így például a depressziómérő skálák. (A kórképek sablonszerű diagnosztikája kiszorította a tünetalapú vizsgálatot és terápiát!)

Fontos lenne funkciók szerint is látni és kezelni a pácienst, megtartva a beteg és a kezelő közti egyensúlyt. Az egyes szereplők érdekei mintha ellentmondanának: például míg a depresszió terápiájának célja a páciens részéről a pozitív tünetek megjelenése, visszatérése, addig a kezelő részéről a negatív tünetek csökkentése (az önbecslő skálák egyoldalúak). Fontos komplexitásra törekvő gondolkodás elsajátítása a funkcionalitás szempontjából: vagyis a negatív tünetek felszámolása mellett a pozitív tünetek elérése a kognitív folyamatok, a szociális működések, az éberségi szintek terén.

A szintézis hiánya jellemzi az ellátó rendszereket és az életmódunkat egyaránt. Pillanatnyi célok léteznek.

A depressziós beteget sem kizárólagosan fiziológiai szempontból kell látni, vizsgálni, ellátni, hanem – többszintű megközelítést alkalmazva – pszichológiai szempontból is. Ennek része kell, hogy legyen az önértékelés, a viselkedés, a kognitív, emocionális folyamatok összefüggései, összhangja. A komplex szemlélet a mentális zavarokról alkotott nézőpontunk módosítását igényli. A jelenleg uralkodó, protokollhoz ragaszkodó terápiás ellátás néha évekig tartó próbálkozásokat jelent – kevés eredménnyel. Nem elegendő olyan tesztek alkalmazása, amelyek biológiai markereket vizsgálnak – ezeknek az anyagi és az időfaktoron kívül is számos nehézsége van. A terápiás hatékonyság a fent említettek miatt is nagy szórást mutat (20–50%).

 

A kezelési hatékonyság javításának egyik feltétele a funkciók alakulásának (kognitív tünetek, alvás, anhedonia) folyamatos észlelése. Természetesen vannak társadalmi, szociális, anyagi, egzisztenciális komponensek is, de ha meg tudjuk nyerni a pacienst, hogy ő maga tegyen aktívan az ésszerűség keretei között életmódja változásáért, akkor fontos lépést tettünk előre. Ez nevelést jelent, ami a társadalom minden szereplőjének feladata. (Nem szükséges minden feladatot, kompetenciát protokollban, jogi formák között megfogalmazni!)

Célszerű olyan skálákat (például LAPS – Lexington Attachment to Pets Scale) alkalmazni, amelyek a negatív és pozitív tüneteket együtt vizsgálják, és nem hagyják figyelmen kívül például az anhedonia kérdését mint a depresszió javulásának egyik fontos jelzőjét. (A pozitív tünetek visszatérése nagyobb hangsúlyú, mint a negatív tünetek csökkenése.)

Fontos arról is néhány szót ejteni, hogy a depressziószerű állapotok (fatigue: kimerültség, gyengeség, napközbeni álmosság; figyelem, motiváció, koncentráció csökkenése) jelentkezhetnek depressziós zavar részeként – bár az emberek több mint fele fizikai és mentális fáradtságnak éli meg azokat. A fatigue társulhat más betegségekhez, elfedheti azokat, például alvászavart, tüdőbetegséget.

A protokolláris antidepresszáns-terápiák sokszor nem oldják meg az olyan fatigue- vagy depressziószerű tüneteket, amelyeknek szociális vagy munkahelyi, anyagi, egzisztenciális komponensei vannak, sokszor tapasztalhatunk maradványtüneteket, például szenzitivitás, koncentráció csökkenése.

Fontos lenne általánossá tenni az ilyen tünetek monitorozását, a funkciók alakulását. Ebben segítséget a CGI-F önbecslő skála. Az ilyen panaszok, tünetek legnagyobb részét nem az alapbetegség okozza, viszont az életmód-stratégia váltása, kiválasztása segíthet (táplálkozás, rendszeres testedzés – minimum fél óra séta naponta, élvezeti szerek elhagyása, rendszeres pihenés). Hasonlóan kedvező hatású lehet a kognitív viselkedésterápiák mellett a rendszeres mozgásterápia, a stresszmentes környezet.

A fatigue tüneteinek hátterében mindig kimutatható a szerotoninerg és dopaminerg pályarendszerek működésének elégtelensége, de ne feledjük, hogy minden depressziós betegnél szerepelnek egyedi körülmények, ezért epizódoktól függően szükség lehet a kezelési terv módosítására.

Azt gondolom, hogy akik vállalták azt a feladatot, hogy embertársaikon segíteni próbálnak, nagyobb odafigyeléssel tegyék azt. Az egészségügyi ellátás felhígult, felületessé vált, „liberálissá” vált. Ne csak illúzió, elvárás legyen egymás iránt, és a szakma iránti elkötelezettség. Ténylegesen legyen kölcsönös, főleg etikai és erkölcsi szinteken, és csak utána jöjjenek az anyagi, majd a jogi kategóriák.

 

A depresszió nagyon sokszor a szomatikus betegségekhez csatlakozik (ismert tény a monoamintranszport csökkenése, a HPA-rendszer működésének zavara, a kortizolszint növekedése, a citokinek felszabadulása és szerepe). Szinte dominószerűen kialakuló hatások, kaszkádmechanizmusok észlelhetők a szekunder–tercier depresszív tünetekben, és megjelenik az elvárás „önálló betegségként” való kezelése. Helyes lenne a komplex megközelítés és egyénspecificitás elterjedése. (A kezelők ne az indokokat keressék ennek elkerülésére. Lehetőleg mindenki csinálja meg a feladatát, és nem gondolom, hogy ezt is jogi kategóriákkal kell szabályozni. Erre való az erkölcs, etika. Vagy a régmúlt emberével ez eltűnt? Csak az ego dominál?)

Megismétlem, a depresszió véleményem szerint komplex folyamatok eredménye, tele magatartási sablonokkal (szubkulturális elvárásokkal, néha – egyre gyakrabban –zsákutcákkal), amelyek a lényeget elfedik. Ennek megfelelően a terápiás stratégia is csak komplex lehet.

Más a célja betegnek, más a célja a munkáltatónak és a biztosítónak, és más a célja a társadalomnak, valamint az orvosnak. Ezek többdimenziós megközelítést feltételeznek, és a munkaképesség helyreállítását, a teljesítőképesség-csökkenés megszüntetését eredményezhetik, de nem tartalmazzák a családi és otthoni, interperszonális zavarok okozta állapotokat. Ezért a funkcionális problémák – akár az esetek 50-60%-ában is – panaszokhoz vezethetnek. Ilyenek például a kognitív tünetek, a meglassult gondolkodás, a koncentráció- és memóriazavarok, a végrehajtó funkciók lassulása, bizonytalansága miatti munkahelyi nehézségek, amelyek gondokat, életvezetési nehézségeket okoznak.

A többdimenziós megközelítés szükségessé teszi a depresszió funkcionális és kognitív kimenetelének követését. Erre ajánlott a THINC-teszt: négy rövid teszt, amelyek a kognitív képességek alakulását, a figyelmet, munkamemóriát, exekutív funkciókat vizsgálják. A legfontosabb cél a depresszió kezelésében a funkciók lehetőség szerinti visszaállítása. A hangulat visszaállítása csak másodlagos. Ezért hatásosabb a multimodális hatású vagy komplex, kombinált terápia. (Csak olyan szereket kombináljunk, amelyek mechanizmusukban kiegészítik egymást!) Ne hagyjuk figyelmen kívül a nutraceutikumokat, például az S-adenozil-metionint, az L-metil-folátot, az omega-3-zsírsavakat, a D-vitamint. Ezek a monoamin-szintézis során a metilációban vesznek részt mint metildonorok.

 

Minden egészségügyi szolgáltatást végző számára nagyon fontos az edukáció: mindig kölcsönösen hatunk egymásra, neveljük egymást. Erre a feladatra nemcsak a kijelöltek képesek, munkájuk alapján, hanem minden ember feladata!

Ezért jött létre a kognitív terápia és a mindfulness-meditáció ötvözéséből az MBCT terápiás program. Ennek alapja az elfogadás, az együttérzés kombinálása, a tudatosság fejlesztése, a kontrollképesség javítása, az önmegfigyelés, önreflexió, a hangulati hatások relapszuspreventív hatása. Az MBCT a változásra helyezi a hangsúlyt. Tanuljunk meg elviselni a bizonytalanságot – ez a túlélés kulcsa!

Van lehetőség az átalakulásra, változásra, tanulásra. Az állandó változás következménye a bio-pszicho-szociális változás, amely legtöbbször nem is tudatos.

Kérdés, hogyan befolyásoljuk a jövőnket? A sikeres tanuláshoz le kell fordítanunk a megfogalmazandó nézőpontot a hétköznapi viselkedésre, változásra. A leglényegesebb a saját gondolatokhoz való viszonyban bekövetkező fordulatok hatására bekövetkező változások felismerése, tudatosítása. E tekintetben fontos mozzanat az elme működése és a kognitív terápia hatása a depressziós gondolkodás módosításában, de nem szabad figyelmen kívül hagyni a gyulladás, sérülékenység, érzékenység, vulnerabilitás és a depresszió közti kapcsolatot sem.

A legkomplexebb hatású monoterápiának jelenleg a vortioxetin tűnik, amely képes a DMN – default mode network, többek között az álmodozásért, emlékezésért, képzeleti munkáért felelős agyi hálózat – aktivációjának csökkentésére a jobb oldali dorsolateralis prefrontalis kéreg és a hippocampus területén. A DMN aktiválódása a figyelem elterelődésével a ruminációt erősítheti, ami fokozza a depresszív hangulati eltolódást. Gátlásával javul a teljesítmény, ami a hatékonyságot célzó kiegészitőkkel tovább javítható.

Fontos megemlíteni a depresszió és az epigenetika kapcsolatában lényeges szerepet játszó BDNF (agyi eredetű neurotrofikus faktor) és a glükokortikoidreceptor-szint kapcsolatát. A depresszió kezelése során a BDNF-szint emelkedését elérhetjük a BDNF DNS-ének csökkent metilációjával, azaz epigenetikai úton. Depresszióban a neurotranszmitter-rendszerek egymáshoz és egymás alá-fölé rendeltek – nem pusztán a szerotoninerg rendszerek zavaráról van szó. Azért fontos a BDNF-szint, mert összefüggést mutat a szinaptogenezissel a hippokampuszban. Ennek részben kísérleti terápiája a ketamin, amely aktiválja a glutamát-AMPA ioncsatornát.

 

Ne feledjük a nemrégen felfedezett endokannabinoid rendszert, bár keveset tudunk róla. Jelen ismeretek szerint a stresszválasszal való interakcióban, a magatartás szabályozásában lehet szorongásoldó és antidepresszáns hatása. Néhány kiegészítőként javasolható kannabinomimetikus moduláló hatású növény: kurkuma (kurkumin), kasvirág, szerecsendió, fekete bors, kakaó, szarvasgomba, lenmag, zsálya, sáfrány.

Az élet, az életben maradás komplexitása, harca, az alkalmazkodás meghatározza közösségi céljainkat.

Látta már?

A DrHírek oldal alapvető célja az orvostársadalom számára hazai és nemzetközi cikkek rövid összefoglalása. A videók célja, hogy rövid összefoglalók által segítse a nézőt a számára érdekes információk további megismerése felé terelni. 

Olvasta már?

Kapcsolódó bejegyzések

Iratkozzon fel hírlevelünkre!

eConsilium bejelentkezés

eConsilium bejelentkezés