Az unipoláris depresszió mind gyakoriságát, mind egyéni és társadalmi jelentőségét illetően a pszichiátria és az orvostudomány egyik legfontosabb problémája. Tünetei között a hangulati élet zavara mellett majdnem mindig megtaláljuk a kognitív és vegetatív diszfunkciókat, a szociális és interperszonális problémákat.
Megbízható, a kezelés hatékonyságát jól prognosztizáló biomarkerek híján a terápia megválasztásában az összegyűlt bizonyítékokra és tapasztalatokra kell hagyatkoznunk. A gyógyszerválasztásnál figyelembe kell venni a depresszió altípusait, a komorbiditásokat és az egyénenként eltérő pszichiátriai és neurológiai tüneteket.
A hangulatzavarok a pszichiátriai megbetegedések azon csoportját alkotják, amelyben a hangulat tartósan valamely szélső irányba tolódik el, amit a környezet történései nem vagy alig befolyásolnak. A hangulat, vagyis az általános közérzet megváltozása együtt jár a magatartás, az érzelmi reakciók, a kognitív és vegetatív funkciók zavarával. Majdnem mindig károsodnak az interperszonális és szociális kapcsolatok, a munkahelyi teljesítmény. A hangulatzavarokra jellemző a pszichés, szubjektíven megélt kellemetlenség, a szomatikus diszfunkció és a szociális, interperszonális nehézségek hármasa (1–3).
A klasszifikációs rendszerek szerint a diagnózis felállításának kritériuma, hogy a tünetek elég intenzívek legyenek ahhoz, hogy a normál életvitelt, társadalmi szerepeket, funkciókat befolyásolják, és meghatározott ideig álljanak fenn.
A depresszió kifejezést a mindennapi életben tág értelemben használják. A veszteségek, csalódások, életnehézségek kapcsán jelentkező reakciókat gyakran társítják depresszióval. Sokszor elkerülhetetlen élettapasztalatnak tekintik, amit mindenki átél legalább egyszer az élete folyamán, és ami akarattal legyőzhető. A depressziónak ez a szemlélete nem különíti el az átmeneti, veszteséggel kapcsolatos normális lehangoltságot, bánatot a klinikai depressziótól. Ez utóbbi súlyos, orvosi értelemben vett betegség, érinti az egész embert, közérzetét, teljesítményét, testi és lelki funkcióit, kapcsolatrendszerét.
A depressziós beteg szubjektív élményvilágára a bezártság, reménytelenség, kilátástalanság, magatartására a gátoltság, elszigetelődés, közérzetére a diszkomfort jellemző. Kulcstünete a lehangoltság, boldogtalanság, az érdeklődés beszűkülése, az örömre való képesség elvesztése, ehhez jellegzetes kognitív (megismerő) és motoros változások, fizikai tünetek társulnak.
A depressziós betegek sokféle jelzőt használhatnak a hangulatuk leírására: szomorú, reménytelen, lehangolt, gyötrelmes lelki fájdalom. Arról számolnak be, hogy minden szellemi tevékenységüket valami sötét, baljós komorság hatja át. A hangulati nyomottság mindig jelen van, de ez nem feltétlenül a legszembetűnőbb tünet. Az is előfordulhat, hogy a beteg nem panaszolja, még akkor sem, ha magatartása nyilvánvalóan utal a depresszió jelenlétére, sőt egy ideig képesek a környezetük előtt is titkolni ezt.
Az unipoláris depresszió mind előfordulási gyakoriságát, mind egyéni és társadalmi jelentőségét illetően a pszichiátria és az orvostudomány egyik legfontosabb problémája. A Világbank felkérésére, a Harvard Egyetem munkatársai által végzett felmérés szerint az unipoláris major depresszió 1990-ben a világon a negyedik leggyakrabban munkaképtelenséghez vezető betegség volt, és a 2020-ra szóló előrejelzések szerint az ischaemiás szívbetegség mögött a második helyet foglalja majd el. A nemzetközi és hazai vizsgálatok szerint a felnőtt lakosság több mint 15%-a legalább egy súlyos depressziós epizódon átesik élete során.
Az 1980-as évek közepétől jelentős fejlődés kezdődött a depressziók klinikai osztályozása, a biológiai és pszichoszociális háttértényezők feltárása, illetve a hatékonyabb gyógyszeres és nem gyógyszeres terápiák kifejlesztése révén. Ma már általánosan elfogadott tény a depresszió gyógyszeres kezelésének szükségessége, e célból számos hangulatjavító készítmény áll rendelkezésre. Az antidepresszívumok használata ugyanakkor nem korlátozódik a depresszió különböző formáinak kezelésére, sikeresen alkalmazzák őket egyéb kórképek (például pánikbetegség, agorafóbia, kényszerbetegség stb.) terápiájában is.
A terápiás cél minden esetben a lehető leggyorsabb gyógyulás, a visszaesés kockázatának csökkentése, a beteg életminőségének mielőbbi, tartós javítása. Az antidepresszív farmakoterápia több szakaszból áll: a kezdettől a tünetmentesség eléréséig eltelt időt akut szakasznak hívjuk, amely általában egy-két hónapot vesz igénybe. Ha a gyógyszeres kezelést ebben az időszakban megszakítják, a beteg nagy valószínűséggel visszaesik. Ezért a terápiát tünetmentesség után is legalább hat hónapig folytatni kell. Ez a stabilizáció időszaka, amelyet fenntartó terápiának is nevezhetünk. Ha ilyenkor fejeződik be az antidepresszívum alkalmazása, akkor a visszaesés valószínűsége rövid távon belül nem nagy, hosszú távon belül azonban lehetséges. Ezt kivédendő lehet alkalmazni az antidepresszívumokat a fenntartó terápia után megelőzés céljából. Ez a kezelési forma a profilaktikus terápia.
A depressziók patogenezisében a központi idegrendszer szerotonerg, noradrenerg és dopaminerg neurotranszmitter rendszereinek diszregulációja látszik meghatározónak. Az ismert antidepresszívumok nagy része hatását ezeknek a rendszereknek a neuromodulálásán keresztül fejti ki, azaz a neurotranszmitter-deficit megszüntetésével: például szerotonin-noradrenalin visszavétel gátlása, MAO-enzim bénítása, a posztszinaptikus receptorok működésének fokozása, a preszinaptikus autoreceptorok antagonizálása következtében. De lehet úgynevezett prekurzorok adásával vagy a szerotoninvisszavétel (reuptake) fokozással is növelni a neurotranszmissziót.
Az antidepresszív terápiák hatékonyságát jelenleg csak 10-20 nap után tudjuk verifikálni, akkor is csak közelítőleg, de ha rendelkeznénk egy olyan markerrel, amely már korai stádiumban eldöntené a terápia kimenetelét, abban az esetben megkímélnénk a betegeket a számukra „felesleges” gyógyszereléstől, másrészt a személyre szabott terápiák irányába is tehetnénk egy nagy lépést.
A biomarkerek az egyén egy adott betegséggel szembeni fogékonyságát, egy adott expozíció bekövetkeztét, illetve egy adott terápia hatékonyságát jelző molekuláris (celluláris), képalkotó vagy egyéb indikátorok. Az utóbbi évtizedben – a betegségek molekuláris szintű megértésén keresztül – a releváns biomarkerek száma ugrásszerűen megnőtt. A biomarkereknek a betegségek etiológiájának jobb megismerésében (korai prevenció), diagnosztizálásában (korai terápiás beavatkozások), és terápiájában (egyénre szabott terápia, a terápia hatékonyságának korai megítélése) is nagy jelentősége lehet.
A biomarkerekkel szembeni általános elvárás, hogy unikálisak és reprodukálhatók legyenek, olcsón, biztonságosan és széles körben lehessen őket használni, megfelelő specifitással és szenzitivitással rendelkezzenek, és a terápiák hatékonyságát minél koraibb stádiumban jelezzék előre.
A szomatikus orvoslás már számos hasonló biomarkerrel rendelkezik. Elég, ha csak a troponinra (amely a myocardialis infarktus indikátora), a 14-3-3 fehérjére (amely Creuztfeld–Jacob-betegségre utal), vagy a S100β/UCH-L1/αII-spektrinre (amely az agyi traumák markere) gondolunk.
A klasszikus pszichiátriai betegségek esetében is számos biomarker áll már jelenleg rendelkezésünkre, de egyik sem elég specifikus ahhoz, hogy a betegség diagnózisának felállítását vagy a terápia megválasztását egyértelműen ahhoz köthetnénk. Nem meglepő azonban ez, ha tudjuk, hogy az emberi agy közel 100 milliárd idegsejtet tartalmaz, míg a közöttük lévő kapcsolat még ennek a számnak is a többszöröse. A legbonyolultabb szervről van szó, az olyan „kulcsszervnek” tartott képletek, mint a máj vagy a szív működése jóval egyszerűbb, következésképpen sokkal több indikátor, marker áll rendelkezésre velük kapcsolatban.
A legújabb kutatásoknak már egyértelműen az a célkitűzése, hogy a pszichiátriai betegségek molekuláris szintű eltéréseit megfejtsék, és a pszichés betegségeket is szomatikus „köntösbe bújtassák”, megkeressék a kapcsolatot test és lélek között.
A jelenkor kutatásai egyértelműen abba az irányba tartanak, hogy az elérhető technikák segítségével szeretnék megtalálni a pszichiátriai betegségek egyes altípusait, jellegzetességeit, amelyeket azután a klinikai gyakorlatba átfordítva a betegek terápiájában is alkalmazni tudnak, egyfajta személyre szabott terápia kialakításával. Ezen vizsgálatok körébe különböző speciális laborvizsgálatok, képalkotó eljárások, genetikai térképezés, állatkísérletes modellek tartoznak, amelyek egyelőre drágák, és a pszichiátria szempontjából nem is túl specifikusak. Ettől függetlenül ez a jövő útja, hiszen ha rendelkeznénk ilyen markerekkel, akkor mind a diagnosztikai kivizsgálások, mind a terápiás beavatkozások költségei minimalizálhatóak lehetnének, ami hosszú távon költséghatékonyságot eredményezhetne.
Az eredményekből kitűnik, hogy hiába van a depresszió biomarkereinek hatalmas irodalma, hiába fókuszál a kutatások nagy része e téma felé, mégsem rendelkezünk egy olyan unikális markerrel, amelynek segítségével a betegség diagnosztizálása, terápiája könnyebb lehetne. Vannak biztató eredmények (például csökkent imipraminkötődés, csökkent 5-HT1A-receptor-expresszió, emelkedett interleukin-2- és interleukin-6-szint, csökkent BDNF-szint, hypocholesterinaemia, endothelprogenitor őssejtek, thrombocyta-aggregáció, ATP-release változása), de egyik sem elég specifikus ahhoz, hogy a depresszió diagnózisát egyértelműen felállíthassuk. Ráadásul a markerek többsége csak meghatározott helyszínen, speciális technikák igénybevételével érhető csak el, tehát a mindennapi gyakorlatban nem alkalmazhatóak.
Amíg nem találnak olyan biomarkert, amelynek segítségével a depressziós betegek számára egyénre szabottan meg lehetne találni a nekik legjobban megfelelő, leggyorsabban ható gyógyszert, addig kénytelenek vagyunk a korábbi tapasztalatokra támaszkodni.
A gyógyszerválasztásnál figyelembe kell venni a depresszió altípusait (agitált, szezonális, pszichotikus, atípusos, melankóliás stb.), a komorbid szomatikus és/vagy pszichiátriai betegségeket is. Amennyiben a családi anamnézis általában pozitív, a hozzátartozók közül is sokan szenvednek a depressziótól, ez a betegség genetikai hátterére utal. Általában családon belül ugyanaz a hatóanyag hatékony szokott lenni, tehát a választásunkat ez is befolyásolhatja. Fontos szempont lehet az adott szer mellékhatásprofilja, főleg a hízás és a szexuális zavarok tekintetében. Ha az adott beteg többféle gyógyszert szed, akkor ezek interakcióira is figyelmet kell fordítani.
A depresszió egyes tüneteire nem egyformán hatnak a különböző szerek. Gátoltság, anergia, apátia, indítékszegénység esetében inkább a noradrenerg szereket válasszuk elsőként (reboxetin, maprotilin). Ha a beteg szorong, kényszeres tünetei vannak, nagy a suicidveszély, akkor a szerotonerg szerek jönnek szóba (SSRI-k, clomipramin). Atípusos depressziós epizód esetén (hyperphagia, hypersomnia, fordított napszaki ingadozás stb.) elsősorban a MAO-bénítók (moclobemid), súlyos, melankóliás depresszióban inkább a triciklikus szerek (clomipramin, amitriptilin) használnak. Obesitas esetén lehetőleg ne válasszunk mirtazapint, sokkal inkább SSRI-vel, venlafaxinnal vagy vortioxetinnel kezdjük a terápiát. Ha a betegnél a depresszió mellett már a kognitív károsodás tünetei is észlelhetőek, akkor a választásunk lehetőleg vortioxetin legyen. Nagyon sokszor jelentkezik az antidepresszív terápia melléhatásaként szexuális diszfunkció, ennek megelőzése szempontjából főleg fiatalabb betegeknél alkalmazzunk moclobemidet vagy vortioxetint.
A depressziós betegek különböző csoportjai a diagnózisuktól és súlyossági állapotuktól függetlenül különböző antidepresszívumokra reagálnak. A depresszió több szempontból is heterogén betegség. Így ahhoz, hogy minél pontosabban behatárolhassuk az adekvát (gyógyszeres) kezelést, nagyon fontos a klinikai tünetek, szomatikus állapot, biológiai/genetikai, pszichoszociális, pszichológiai meghatározó tényezők felderítése, azaz az anamnézis minél részletesebb és alaposabb felvétele. Ennek segítségével talán közelebb kerülhetünk egy adekvát antidepreszív farmakoterápia elkezdéséhez. Ha nem is tudjuk teljes mértékben teljesíteni az egyénre szabott terápia beállítását a depresszió kezelésében, de mindenképpen erre kell törekednünk.
Irodalom
- Péter L. A depresszió és a kardiovaszkuláris betegségek összefüggései a védelmi szektorban. Doktori (PhD) értekezés. Budapest: NKE HDI; 2014.
- Rihmer Z. (ed.). Depresszió, bipoláris betegség és öngyilkosság. Budapest: Oriold és Társai, 2014.
- Pszichiátriai Szakmai Kollégium. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja: Unipoláris depressziók. 2007.
