A depresszió széles tüneti spektrumából a kognitív, viselkedéses, emocionális-hangulati tünetek az egyes pácienseknél nem azonos szubjektív súllyal jelennek meg. Általában az önértékeléssel függ össze, hogy a kognitív képességek megrendülése központi helyre kerül a páciens életminőségének megélésében. Ilyen esetekben célszerű a korszerű, multimodális hatásmechanizmusú antidepresszívumot, a vortioxetint választani, amely hatékony a kognitív deficitek csökkentésében. A szerző rövid szakmai kitekintést követően egy kognitív tüneti dominanciával bíró páciens vortioxetinkezelésében szerzett tapasztalatait ismerteti.
René Descartes filozófiai alapvetése szerint az ember legfőbb ismérve a gondolkodás. Ez a képesség emeli fel a legmagasabb emberi szintre és teszi lehetővé az önálló véleményformálást, döntést és élettervezést.
A szépet, a jót, a körülöttünk lévő világot pusztán látni, érzékelni felszíni percepció. Mindezt figyelve megtapasztalni, mélyen érzékelni, majd az észlelt valóságot – részben emlékeket felidézve – gondolatokkal, múltbeli képekkel, érzésekkel társítani jóval több ennél. Ez már az élményszintű megélés folyamata. Minőségi út. Ekkor lehet azt mondani, amit a depresszív tünetek súlya alatt a páciens nem tud megélni, hogy „jól vagyok… képes vagyok dolgozni, élvezni és szeretni az életemet… egyensúlyban vagyok…”.
A kognitív tünetek az első major depressziós epizód során enyhébb vagy súlyosabb formában az esetek többségében jelen vannak. A depresszió gyakori tünetei közé tartozó kognitív zavarok hozzávetőlegesen az antidepresszívumokkal kezelt páciensek egyharmadánál továbbra is fennmaradnak, és maradványtünetekként negatívan befolyásolják a funkcionalitást, teljesítőképességet és az életminőséget. A gyógyulás így nem teljes, és nagyobb a visszaesés kockázata is.
A depressziót kísérő kognitív tünetek jelentősen beszűkítik a páciensek mozgásterét, csökkent értékűnek érzik magukat, ami fokozatos funkció- és szerepvesztéshez vezet mind a munkahelyi, mind az addig esetleg biztonságot nyújtó családi környezetben. A kognitív tüneteket szubjektíve kínzónak élik meg, gyakran attól tartanak, hogy dementálódnak. Mindezek ellenére a vizsgálat során fő tünetként a deprimált hangulatot, a szomatikus tüneteket, étvágytalanságot, alvászavart emelik ki. A kognitív funkciókra (figyelem, pszichomotoros tempó, memória, gondolkodás, tervezési és kivitelezési funkciók) így célzottan kell rákérdezni. A depresszív tünetekkel küzdő páciens életminőségét a típusos tüneteken túl alapvetően meghatározzák a kogníció terén észlelt deficitek is.
Vannak olyan esetek, amikor a depresszió kognitív, viselkedéses és emocionális-hangulati triászából a kognitív funkciók hanyatlásának szubjektív megélése okozza a páciensnek a legnagyobb problémát. Beszámolómban éppen ilyen állapottal küzdő pácienst mutatok be.
Esetismertetés
Az 56 éves hölgy 2002 óta jár rendszeres ambuláns kezelésre rekurrens depresszióval és kísérő szorongásos, valamint szomatikus tünetekkel. Nagy koncentrációt igénylő teljesítménycentrikus munkakörben dolgozott, ezt állandó stresszként élte meg. Három éve munkahelyét elveszítette, mindez traumatikus élményként érte, depresszív tünetei és szorongása intenzívebbé vált.
Korábbi kezelése során többféle antidepresszív (citalopram, venlafaxin, trazodon, eszcitalopram, duloxetin) és kísérő átmeneti anxiolitikum (benzodiazepin) medikációban részesült. Az aktuálisan alkalmazott antidepresszív terápia mellett tapasztalt és a páciens által megélt enyhe fokú állapotjavulás csak átmeneti volt, azaz relatíve kompenzált állapota rövidebb ideig volt fenntartható. A gyógyszerváltásokat (SSRI, SARI, SNRI típusú antidepresszívumok) követően sem észlelt stabil állapotjavulást.
A ránehezedő szociális terheket (mater ápolása, gondozása, egzisztenciális bizonytalanság) nem tudta elviselni, a pszichés tünetei (depresszív alaphangulat, intenzív szorongás, negatív jövőkép, suicid gondolatok) felerősödtek. Ekkor gyógyszeres és pszichoterápiás kezeléssel kiegyensúlyozottabbá vált és hosszabb munkakeresés után az előzőhöz hasonló munkakörben helyezkedett el.
Öt hónapja tüneti rosszabbodással kereste fel szakrendelésünket. A típusos érzelmi-hangulati tünetein (többek között hangulati nyomottság, érdeklődés elvesztése, örömtelenség, közöny) túl a mindennapi életvezetését jelentősen megnehezítő kísérő kognitív tüneteit egyre kínzóbban élte meg. Eredménycentrikus szellemi munkát végzett, különösen a figyelem (dekoncentráció), memória, problémamegoldás, érvelés, döntéshozatal terén érezte magát diszfunkcionálisnak. Mindezen érzések egyre inkább passzivitáshoz, önvádhoz, bűntudathoz, szociális izolációhoz vezették. A kognitív tünetek a hangulatára is hatással voltak, negatív irányú hangulati eltolódása pedig tovább csökkentette a már amúgy is érintett kognitív funkciókat, így a kognitív és hangulati tünetek egymást súlyosbítva a páciens életminőségét egyre rontották.
Önbizalomhiányával, önmagát múltbeli pozitív énképével való állandó összehasonlításával egyre inkább fixálta jelen helyzetét. Önértékelése rohamosan csökkent, csökkentértékűség-érzése már mindennapi életvezetésében is negatívan befolyásolta. Ezt környezete – családja – is értetlenül fogadta. Fontos megjegyezni, hogy a családtagok mindvégig jelentős támaszt nyújtottak számára.
Jelentkezésekor a negatív énkép dominált. Gondolkodását a „kell” irányította, állandóan konfrontálta jelen önmagát múltbeli vágyott énjével, így a múltjában élt, nem a jelenben. Állapotának legfájdalmasabb élményét a korábbi képességei csökkenésének megélése jelentette.
A részleges állapotjavulást eredményező gyógyszerváltásokra, valamint az aktuálisan jelentkező kognitív tünetekre való tekintettel a terápiamódosítást indokoltnak tartottam. Azért döntöttem a vortioxetin alkalmazása mellett, mert mind az objektív tények, mind a pszichiátriai tapasztalataim azt bizonyítják, hogy ez a multimodális hatásmechanizmusú, széles hatásspektrumú antidepresszívum a típusos depresszív tünetek mellett a kognitív deficitek csökkentésében is kifejezetten hatékony. Kedvezőbb mellékhatásprofiljával (többek között szexuális funkciók, testsúly) jobb a tolerálhatósága is.
Diszkontinuációs tünetek elkerülése végett az alkalmazott SNRI antidepresszívumot fokozatosan hagytam el, és a vortioxetint 5 mg-os, 10 mg-os, majd 15 mg-os napi terápiás dózisra állítottam be.
Hetekkel a gyógyszerváltást követően pszichiátriai szempontból a kognitív funkciók javulása közvetlenül tapasztalható volt. A figyelem élénksége, az asszociációk gyorsasága, az élettervek aktív alakítása és a tervezett lépések konkrét végigvitele tükrözte leginkább ezt a javulást.
Egy, a páciens életében bekövetkező konkrét döntési helyzet frappáns megoldása is azt mutatta, hogy kiszabadult a depresszió szellemi béklyójából, és az önértékelése körüli rágódása feloldódott. A pozitív változást leginkább a páciens saját élménybeszámolója fejezte ki. Azt írta magáról, hogy napról napra egyre inkább érezte, ez a gyógyszer számára „el van találva”. Saját szavai szerint „annak örülök legjobban, hogy érzem, újra képes vagyok mindarra, amit korábban természetesnek tekintettem. A képességeimnek ez a visszatérése valahogy eltüntette az aggályoskodásomat. Képzelje, észrevettem, hogy gyorsabban számolok, mint az unokám, akivel tanulgatok.”
Környezete felé nyitottabbá vált, otthoni szerepeit újra sikeresen tölti be. Családi vállalkozásban dolgozik, igyekszik nem a teljesítményre fókuszálni, és önmagát elfogadóan értékelni. Jelen állapota stabil, az ambuláns kontrollokra rendszeresen jár, és ezt kifejezetten igényli is.
Természetesen állapotának rendeződése abban a terápiás kapcsolati kontextusban zajlott, amelyben a kialakított bizalmi légkör lehetővé tette a pácienssel való együttműködést, a gyógyszerek rendszeres szedését és a szubjektív beszámolókat. Mindez az életminősége jelentős javulása mellett szól.
