Enuresis nocturna

September 13, 2017

 

A gyermekurológiai gyakorlatban kivizsgálandó és kezelendő panaszok jelentős hányadát teszi ki az éjszakai és nappali alvás közben történő bevizelés (enuresis nocturna, bedwetting). Szülő és gyermeke gyakran keresnek meg minket szakrendelésünkön azzal a problémával, hogy gyermekük már elmúlt négyéves, ötéves, iskolába megy, de még heti rendszerességgel, esetleg minden éjszaka bevizel. A szülők sokszor beszámolnak arról, hogy már mi mindennel próbálkoztak: ébresztéssel, esti, lefekvés előtti folyadékmegvonással és többszöri vizeltetéssel, a probléma mégsem oldódik meg. Végül előfordul, hogy a négy-öt éves gyermekre alváshoz visszakerül a pelenka.

A cikkben áttekintjük, hogy mit is nevezünk éjszakai ágybavizelésnek, milyen okai lehetnek, milyen vizsgálatok szükségesek a diagnózis felállításához, a lehetséges kezelési elveket és módokat, illetve hogy szükséges-e egyáltalán kezelni.

Enuresis nocturnának az alvás ideje alatt, akaratlanul történő bevizelést nevezzük (1‒3). Ez az állapot akkor tekinthető kórosnak, ha bizonyos életkoron túl és hetente kettő vagy több alkalommal jelentkezik.

Az egyéves kisdedek közel 100%-a még pelenkába vizel, majd az életkor előrehaladtával ‒ ahogy a kisgyermekek megtanulják először a nappal, később az éjszaka fellépő vizelési ingereknek az igen bonyolult idegrendszeri folyamatokon keresztül történő kontrollálását, azaz a szabályozott vizeletürítést ‒ fokozatosan szoba- és ágytisztává válnak. Ez legtöbb esetben két-három éves kor között következik be.

Sok gyermeknél még három-hat éves kor között is fellép (akár csak alkalmankénti) alvás közbeni ágybavizelés, ezért az iskolás kor kezdetéig (úgy hatéves korig) nem tekintjük kezelendő állapotnak. Felmérések szerint még az első osztályosok között is 15%, nyolc-tíz éveseknél 10% a gyakorisága. Az ezen az életkoron túl, egyszer-egyszer jelentkező ágybavizelést sem gondoljuk kezelendő betegségnek. A tapasztalatok szerint fiúknál, elsőszülötteknél, nagycsaládosoknál, akiknek szülőjénél is előfordult, azoknál gyakrabban fordul elő ágybavizelés.

Az éjszakai ágybavizelésnek két fő csoportját különböztetjük meg: elsődleges (primer) az enuresis, ha születés óta fennáll, másodlagos (szekunder), ha korábban már legalább hat hónapnyi ágytisztaság után jelentkezik ismét. Monoszimptómás az enuresis, ha emellett más, vizeléssel kapcsolatos panasz nincs, nem monoszimptómás az ágybavizelés, ha egyéb panasz(ok) is társul(nak) mellé: nappali bevizelés-vizeletelcsepegés (incontinentia), nehézvizelés, fájdalmas vizelés (stranguria, alguria), gyakori vizelési inger (pollakisuria), sürgető vizelési inger, székrekedés, húgyúti fertőzés.

Okai az alábbiak lehetnek:

  1. Fokozott vizeletkiválasztás, amely létrejöhet:

fokozott folyadékfogyasztás: folyadékforgalmi naplóból gyakran látható, hogy a gyermek sok folyadékot fogyaszt (pszichogén polydypsia, van, akinél a napi folyadékbevitel négy-öt liter) és/vagy a napi folyadékbevitel döntő többsége a délutáni, esti órákban történik;

‒ normális esetben az antidiuretikus hormon (ADH) alvás alatt történő vérszintemelkedésének hatására csökken a vesékben a vizelet kiválasztása, ha ez a vérszintemelkedés csökkent mértékű, vagy az ADH termelése hiányos, esetleg a vesében az ADH-t kötő receptorok hibásak (diabetes insipidus);

orrmandulák túltengése következtében kialakult alvási apnoe;

fokozott kalcium- és nátriumürítés;

cukorbetegség;

krónikus vesebetegség következtében.

  1. A húgyhólyag betegségei (ehhez egyéb tünetek is társulnak, például urgens vizelési inger, incontinentia, az enuresis nem monoszimptómás):

‒ a hólyagizomzat fokozott ingerlékenysége (instabil hólyagműködés, hiperaktív hólyag szindróma): a gyermeknél a gátolatlan detrusor (a húgyhólyag összehúzódásért felelős izomzat) működés következtében sürgető, gyakori vizelési ingerei vannak (pollakisuria, urgencia), akár öt-tíz percenként vizelnie kell, a vizelete el is cseppenhet, vagy be is vizelhet, okai lehetnek:

‒ veleszületett (idiopathias);
‒ húgyúti fertőzés;
‒ húgyúti kövesség;
‒ a külső nemi szervek gyulladása: lányoknál vulvitis (a szeméremajkak, hüvely és húgycsőnyílás környékének gyulladása), fluor, fiúknál balanitis-balanoposthitis (a makk és a fityma gyulladása);
‒ bélférgesség;
‒ allergia;
‒ kismedencei térszűkítő folyamatok (székrekedés, tumor);

‒ a húgyhólyag csökkent kapacitása, amelynek oka lehetnek:

‒ veleszületett;
‒ kismedencei térszűkítő folyamat (székrekedés, tumor);
‒ allergia;
‒ fokozott hólyagizomzat érzékenység.

3. Ébredési zavar: nem ébred fel a vizelési ingerre a gyermek (a szülő beszámol arról, hogy a gyermek olyan mélyen alszik, hogy nem tudja felébreszteni a vizeléshez, szülők ezt jelölik meg a leggyakoribb problémaként!), ez főleg kisgyermekeknél játszik szerepet, akiknél a mély alvás periódusa gyakoribb és mélyebb, mint a későbbi életkorban.

4. Pszichés zavar: a szülő elmondja, hogy bizonyos esemény után kezdett a gyermek ismét bevizelni, (például családi, iskolai konfliktus, testvér születése, iskola-óvoda kezdés, fizikai sérülés): az összes eset kevesebb mint 10%-a, viszont a szekunder enuresis leggyakoribb oka!

5. A vizelettárolás és -ürítés idegrendszeri szabályozó mechanizmusok tanulási folyamatának késése: ahogy a gyermekek nem egyidőben, ugyanazon korban kezdenek el beszélni, járni stb., ugyanígy ennek a folyamatnak az idegrendszeri szabályozása is minden gyermeknél más életkorban kezd kialakulni és válik megfelelően szabályozottá (a kezelt monoszimptómás enuresis nocturnás esetek közel harmada)

6. Idegrendszeri károsodás (ilyenkor más tünetek is jelentkeznek).

 

Hogyan vizsgáljuk?

A szükséges vizsgálatok többségében fájdalommentesek, ritkán van szükség kisebb-nagyobb megterheléssel járó vizsgálatokra. A feladatokat alapvetően két részre bonthatjuk:
‒ házi gyermekorvos által is elvégezhető, egyszerű vizsgálatok,
‒ kórházban végezhető speciális vizsgálatok.

Az első jelentkezés általában a házi gyermekorvosnál történik, ilyenkor kellene megtörténnie a következő kötelező vizsgálatoknak: anamnézisfelvétel (mióta van a panasz, családban előfordult-e szülőknél, nagyszülőknél, náluk történt-e kivizsgálás annak idején, találtak-e valami okát a panaszoknak, egyéb tünetek megléte), fizikális vizsgálat (különös tekintettel a has és a vesék tapintására, a külső nemi szervek vizsgálatára, veleszületett fejlődési rendellenességek – spina bifida enyhe formái – keresése, rutin laboratóriumi vizsgálatok: vizelet- és székletvizsgálat, reggeli első vizelet fajsúlyának mérése több alkalommal (ADH-hiány!), folyadékforgalmi napló (1. ábra) vezetésének betanítása.

1. ábra. Folyadékforgalmi napló

Ezek negatív vagy bizonyos pozitív (például balanitis, vulvitis, alsó húgyúti fertőzés, enyhe székrekedés stb.) eredménye alapján, valamint primer monoszimptómás enuresis nocturna esetén a kezelés (például antibiotikum adása húgyúti fertőzés észlelése esetén, balanitis és vulvitis esetén dezinficiáló oldattal történő helyi kezelés, pszichés probléma esetén pszichológushoz irányítás, tanácsadás, további megfigyelés stb.) szintén a házi gyermekorvos feladata lehet.

Gyermekurológiai, speciális kivizsgálás szükséges, ha az enuresis nem monoszimptómás, a megkezdett kezelés eredménytelen, esetleg a panaszok recidiválnak. Ilyenkor az alábbi speciális vizsgálatok történhetnek: hasi ultrahangvizsgálat (2. ábra), uroflowmetriás vizsgálat (3. ábra), szükség esetén urodinámiás vizsgálat, esetleg intravénás urográfia (2. ábra), retrográd mikciós cisztouretrográfia, veseizotóp vizsgálat, CT, MR.

2. ábra. Hydronephrosis.
a) Enuresis nocturna miatt végzett hasi ultrahangvizsgálat során felfedezett pyeloureteralis obstructio és következményes hydronephrosis.
b) A hydronephrosis intravénás urográfiás képe.

 

3. ábra. Normál uroflowmetriás görbe

 

Hogyan kezeljük?

Ha találtunk lehetséges, ágybavizelés kiváltó okot, akkor azt/azokat kezeljük (1‒4). Előfordul, hogy az ágybavizelést nemcsak egy elváltozás okozza, hanem több, kis, egymást erősítő probléma (például a gyermeknek enyhe székrekedése van, amihez vulvitis társul, mindemellett délután, estefelé issza meg a számára szükséges napi folyadékmennyiséget). Ha ezek közül már az egyiket sikerül orvosolni, a panaszok is megszűnhetnek.

Monoszimptómás enuresis nocturna esetén a következő tanácsokkal javíthatunk a panaszokon: a gyermek napközben másfél-két óránként vizelési ingertől függetlenül vizeljen, ezzel is gyakorolván a vizelettartás és -ürítés szabályozását (hólyag-gát tréning). A számára szükséges folyadékmennyiséget napközben egyenletesen elosztva igya meg, késő délután és este lehetőleg ne igyon fekete teát és kakaót azok vizelethajtó tartalmú hatóanyaga miatt, lehetőleg este lefekvés előtt egy órával igyon utoljára, és lefekvés előtt többször menjen ki vizelni.

Éjszakai pelenkázást kerülendő, helyette vagy az ébresztés választandó, vagy több réteg vastag, jó nedvszívó képességű frottír törülköző és lepedő, valamint ezek alatt ágyvédelemként gumilepedő használata javasolt.

A szabályozott vizeletürítést taníthatjuk (kondicionálás): minden vizelési inger jelentkezése előtt a gyermek pár percig tartsa vissza a vizeletét, ezalatt mindig ugyanazt a rövid feladatot kell elvégeznie: például kezet kell mosnia vagy a WC-ülőkét fel-, illetve lehajtani, ezáltal ez mintegy reflexként, a vizelés feltételeként fog hatni és kedvezően befolyásolhatja az éjszakai panaszokat is („kezet kell mosnom, mielőtt vizelek, ezért fel kell kelnem”).

A gyermeket a száraz reggeleken érzelmileg pozitívan lehet és kell megerősíteni, megjutalmazni, a nedves éjszakák után az ő felelősségét lehet erősíteni azáltal, ha segítenie kell az ágyneműjét cserélni, rendbe rakni. Büntetni semmiféleképp nem szabad!

Az életmódbeli tanácsadás mellett gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelési módok állnak rendelkezésre (4). A reggeli első vizeletből történő fajsúlyvizsgálat a normális mértékű éjszakai szérum-ADH-szint-emelkedés elmaradását mutatja (1020 g/l alatt). Az ADH jelenleg sublingualisan oldódó tabletta formájában pótolható. Húgyúti fertőzés miatt antibiotikum szedése válik szükségessé, ezt célzottan, vizelettenyésztés alapján kell végezni (nem kell feltétlenül széles spektrumú antibiotikumot adni)!

Kismedencei térszűkítő folyamat esetén annak megoldása: tumor esetén annak eltávolítása műtéti úton (természetesen ez igen ritka oka enuresisnek és más panaszokkal is járhat), székrekedés esetén a széklet rendezése nagyon fontos (rostdús diéta, csokoládé és azokat tartalmazó ételek kerülése, bő folyadékfogyasztás), súlyosabb esetekben szigorú orvosi ellenőrzés mellett hashajtó javasolt.

Cukorbetegség és krónikus vesebetegségek esetén azok rendszeres ellenőrzése, kezelése szükséges.

A húgyhólyagizomzat fokozott érzékenysége idiopathiás esetben gyógyszeres úton (anticholinergicum: oxybutynin) csökkenthető, egyéb esetekben az okot is meg kell megszüntetni (fertőzés, kövesség, székrekedés stb.)

Pszichés zavar esetén a pszichoterápia lehet jó kezelési módszer.

Mély alvás esetén más országokban bevezettek antidepresszáns kezelést, ezek felületesebbé teszik az alvást, így a gyermek a vizelési ingerre fel tud kelni és vagy az ingert elnyomni. Ezen kezelési mód a súlyos lehetséges mellékhatások miatt Magyarországon nem honosodott meg és nem is javallt.

Nem gyógyszeres kezelési mód az úgynevezett „alarmtréning” (cseppcsengő), inkább nagyobb gyerekeknél (10 év felett) szokták alkalmazni, hosszantartó (12 hét), illetve ismétlődő kezelés hatására egyes szerzők a betegek harmadánál a panaszok megszűntét találták (5). Más szerzők nem javasolják a használatát arra hivatkozva, hogy gyakrabban jelentkeznek rémálmok, mert olyan alvási fázisból ébresztik fel a gyermeket, amikor éppen álmodik.

Koreai gyermekurológusok a felnőttkori incontinentia kezelésére szolgáló mágneses idegstimulációs kezelés (ExMI) hatását vizsgálták a gyógyszeres (ADH és anticholinergicum) és alarmkezelésekre nem reagáló, csökkent húgyhólyagkapacitású enuretikus gyermekeken, ők a nedves éjszakák számának csökkenését és a kapacitás növekedését tapasztalták rövid távon (6).

Nem javasolt kezelési módszerek: ébresztés (ha a gyermek csak félig éber állapotban, gyakorlatilag álmában vizel), illetve az éjszakai pelenkázás (ezek az ágyat szárazon tartják, de késleltetik a vizeletürítés megtanulását és a felelősség megerősítését).

Végezetül elmondható, hogy a kezelés nélküli esetekben spontán is történhet javulás, az életkor előrehaladtával egyre nagyobb arányban: felnőttkorra a panaszos gyermekek 2-3%-a marad éjszakai ágybavizelő. A kezelés eredményességében kulcsfontosságú a szülő türelme és a gyermek kooperációképessége.

 

Irodalom

  1. Merksz M. Enuresis nocturna. In: Gyermekurológia (tankönyv). Budapest: Semmelweis Kiadó, 2007. pp. 201-7.
  2. Sulya B. Éjszakai ágybavizelés. Gyógyhírek (Heim Pál Gyermekkórház havilapja) 2008;12(6):7.
  3. Neveus T, Eggert P, Evans J, Macedo A, Rittig S, et al. Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis: a standardization document from the International Children’s Continence Society. J Urol 2010;183(2):441-7.
  4. Zaffanello M, Giacomello L, Brugnara M, Fanos V. Therapeutic options in childhood nocturnal enuresis. Minerva Urol Nefrol 2007;59(2):199-205.
  5. Ozgür BC, Ozgür S, Doğan V, Orün UA. The efficacy of an enuresis alarm in monosymptomatic nocturnal enuresis. Singapore Med J 2009;50(9):879-80.
  6. Kang SH, Bae JH, Shim KS, Park HS, Cheon J, et al. Extracorporeal magnetic innervation therapy in children with refractory monosymptomatic nocturnal enuresis. Urology 2007;70(3):576-80.

Látta már?

A DrHírek oldal alapvető célja az orvostársadalom számára hazai és nemzetközi cikkek rövid összefoglalása. A videók célja, hogy rövid összefoglalók által segítse a nézőt a számára érdekes információk további megismerése felé terelni. 

Olvasta már?

Kapcsolódó bejegyzések

Iratkozzon fel hírlevelünkre!

eConsilium bejelentkezés

eConsilium bejelentkezés