A depressziós betegek közel 40%-a nem reagál az első antidepresszánsra, de egy megfelelően megválasztott másik gyógyszerrel gyógyíthatóak. Törekednünk kell a monoterápiára, de szükség esetén kombinálhatjuk a hangulatjavítókat és a depresszió típusától függően élhetünk az adjuváns terápiás lehetőségekkel is.
A terápia megválasztása a depresszió esetében (épp úgy, mint más betegségeknél) a beteg anamnézisének felvételével kezdődik. Egy jó anamnézis már adhat információt a beteg nemén, életkorán, testi betegségein kívül arra is, hogy milyen depresszióval állunk szemben: unipoláris, bipoláris szezonális, esetleg más betegséget kísérő (például carcinoma, post stroke, post psychoticus…), netán csak egy másik betegség (például hypothyreosis) tüneteiről van szó. Ez azonnal ad egy irányvonalat a kezelés megválasztásához.
Maga a terápia komplex kezelés, amely magába foglalja a gyógyszeres kezelésen kívül a pszichoterápiákat (szupportív, pszichoanalítikus, interperszonális, kognitív, zene-, pár- és családterápia) és egyéb biológiai kezeléseket (alvásmegvonás, fényterápia, elektrokonvulzív kezelés, transcranialis mágneses stimulálás, mozgásterápia). Jelen írásban kizárólag a farmakoterápia kérdéseivel foglalkozom.
Gyógyszerválasztásunkat befolyásolja a szakmai protokoll, az OEP-szabályozások (1. táblázat) és az, hogy milyen antidepresszáns gyógyszer szedett már a hozzánk forduló beteg. A legfontosabb szempont mégis az, hogy egyénre szabott legyen a terápia.
1. táblázat. Antidepresszánsok OEP-támogatása
Még mostanában is találkozunk olyan betegekkel, akik a múlt század hatvanas éveiben megjelent tri-, illetve tetraciklikus antidepresszánsokat szedik. Ha nincs a szedésük mellett panasz, nem kell átállítani a gyógyszereket csak azért, hogy a beteg modernebb készítményt kapjon, de új betegeknél nem célszerű ezeket beállítani a sok mellékhatás miatt.
A régi szerek közül egy van, amit nem szerencsés meghagyni, és ez a moclobemid, a reverzíbilis MAO-bénító. Alig van olyan gyógyszer, ami ne kontraindikálná a szedését. A legnagyobb gond az, hogy olyan készítményekkel sem szedhető, amik recept nélkül kaphatók a patikában, tehát a beteg veszélytelennek gondolja ezeket a szereket.
Használjunk modern gyógyszereket, leginkább SSRI-készítményt (ha korábban moclobemidet szedett a beteg, két hétig tilos adni, szünetet kell tartani)! Legyünk a beteggel együtt türelmesek! Hat hétnél hamarabb nem kell gyógyszert változtatni, mert lehet, hogy a szer jó lesz, de meg kell várni a hatását. Váltás előtt még érdemes dózist emelni a hatékonyság növeléséért, ha így sem érünk el eredményt, akkor indokolt a váltás más gyógyszerre.
Természetesen, ha a betegnél mellékhatás lép fel, vagy ha a beteg érzékeny az adott hatóanyagra, nem kell ezt az időtartamot megvárni. Ilyen mellékhatás lehet a fejfájás, heves szívdobogás, fogyás, hízás, emésztési zavar, alvászavar, erektilis diszfunkció, anorgazmia. Ilyenkor olyan készítményt válasszunk, ami az adott mellékhatással nem rendelkezik. Jó választás lehet a tianeptin, vagy ha ez nem válik be, akkor a vortioxetin. Ezeknél nincs gond a súlyváltozással és a szexuális élettel.
Ha az alvás a gond, átmenetileg adhatunk trazodont, fokozottan figyelve a beteget, van-e szuicid késztetése. Ha ez jelentkezik, azonnal cseréljük le a gyógyszert! Az alvászavarra szintén megoldás lehet a mianserin, vagy ha nem elég hatékony, válthatunk mirzatenre, de vigyázat: a mirzaten ugyan javítja az alvást és nem zavarja a szexet (feltéve, ha nem előtte veszi be a beteg, mert szex helyett elalszik), viszont jelentős súlygyarapodást okoz!
Az is tény, hogy a betegek kb. 40%-a nem reagál megfelelően az első választású szerre, ilyenkor hat hét után érdemes kettős hatású szert adni (például venlafaxin, duloxetin), és ha ez sem segít, akkor más hatásmechanizmusú készítményeket kell előnyben részesíteni (tianeptin, agomelatin, mirzaten, vortioxetin).
Gyakran látjuk, hogy a beteg állapota javul a depressziós tünetek jelentős részének esetében, de vannak maradványtünetek. Ilyenkor is érdemes változtatni. Ha a nappali anergia és az éjszakai alvászavar marad, akkor bizonyosak lehetünk a cirkadián ritmus zavarában és a megoldást az agomelanin adja, ha szomatikus panaszok maradnak, akkor a duloxetin a megoldás, ha képtelen a beteg örömöt érezni, akkor a legjobb megoldás a bupoprion (vérnyomáskontroll mellett, mert jelentősen emelheti), ha tanulási gondok, koncentrációs zavar az, ami nem oldódik, vortioxetin a megoldás.
Törekedjünk monoterápiára, ahol csak lehet! Mégis vannak esetek, amikor kötelező a kiegészítő kezelés. Ilyen a bipoláris depresszió, ahol a hangulatstabilizáló elengedhetetlen: ezek a lithium, valproát, lamotrigin, carbamazepin, gabapentin és a topiramat, az utóbbi kettőről kimutatták, hogy akut antidepresszív hatásuk is van. Ezeknek a támogatottsága sem utolsó szempont, hiszen a beteg egy életen át szedi (2. táblázat).
2. táblázat. Hangulatstabilizálók OEP-finanszírozása
A pszichotikus szintű depresszióban az antpszichotikum adása is indokolt, válasszunk modern, második generációs készítményeket, vagy a rendkívül kedvező melléhatásprofillal rendelkező aripiprazolt. Hypothireosis esetén pedig a hormonpótlás az, ami segítség a betegnek.
A kezelés kezdetén gyakran van szükség a szorongás oldására, amelyre a legmegfelelőbbek a nagypotenciálú benzodiazepinek (alprazolam, clonazepam, lorazepam). Rövid ideg (két-három hét) adhatunk a betegnek korszerű „Z” típusú (zolpidem, zopiclon) altatót is.
Röviden át kell tekintenünk a terápia időtartamát. A kezelés ideje függ a korábbi epizódok számától és a beteg életkorától (3. táblázat). Bipolaritás esetén a beteg élete végéig tart a kezelés, függetlenül az életkorától.
3. táblázat. Az antidepresszív kezelés időtartama
Befejezésül még egyszer meg kell megjegyezni, hogy a fent vázolt kezelés rendkívül fontos, a depresszió terápiája azonban nem jelenthet kizárólag gyógyszeres kezelést.
