Orvosi pályám első évtizedében a digitáliszterápiát gyakran alkalmaztuk, sokszor hatástalan, kis adagokban; nem egyszer bizonytalan eredetű szívelégtelenségre utaló panaszok esetében is. Akkor még nem volt kötelező a szívelégtelenség, mint diagnózis, objektivitása, valójában a perctérfogat meghatározására inkább festékdilúciós módszereket alkalmaztunk.
De hogyan is kezdődött a digitálisz alkalmazása az orvoslásban?
A digitálisz mérgező hatását elsőként Boerhave írta le. Sulaine észlelte, hogy azok a pulykák, amelyek a gyűszűvirágot lelegelik, elpusztulnak. Feljegyzéseiben számomra visszatetsző módon leírja, hogyan, milyen tünetek között pusztult el az a pulyka, amelyet ő tudatosan gyűszűvirággal etetett.
A 18. században élt birminghami orvos-botanikus, Withering alkalmazta a digitáliát mint terápiás hatóanyagot elsőként. 1785-ben megjelent könyvében 163 betegéről készített feljegyzést. Ez a könyv online is olvasható (1). Érdekes tény, hogy a digitálisz étvágycsökkentő, hányingert és hányást okozó mellékhatását már ő is leírta. Withering említi a készítmény bradycardiát okozó hatását is. A digitálisz hatásosságára úgy figyelt fel, hogy egy betege kétségbeesésében kuruzslóhoz fordult, aki gyűszűvirágból készült főzettel kezelte, és az addig szívelégtelensége miatt menthetetlennek gondolt nőbeteg felépült. Könyvéből az sejthető, hogy ő a digitáliszt vízhajtónak gondolta.
Mióta a bizonyítékokon alapuló orvoslás (evidence based medicine) szabályait kell követnünk a mindennapi gyakorlatban, a digitáliszterápia indikációs területe annyira beszűkült, hogy szinte alig találkozunk vele. Egyetlen indikáció a nagy frekvenciájú pitvarfibrilláció vagy flutter mellett kialakult szívelégtelenség. A frekvencia csökkentésében egyre inkább a béta-blokkolók terjedtek el. Mégis találkozunk vele mind a mai napig.
A digitáliszhoz hasonló strophantus az alternatív medicinában a mai napig használatos, online árulják. Az afrikai bennszülöttek ennek a növénynek a nedvébe mártják a nyílvesszőiket, ha meg akarják ölni az ellenséget.
Érdekes, hogy az ókorban az egyiptomiak és a görögök is a csillagvirágot alkalmazták ödémás betegek kezelésében, eredménnyel.
A digitálisz cachexiát okozó hatása
A 69 éves nőbeteg kórtörténetében hypertonia és krónikus pitvarfibrilláló szerepelt.
A beteg cachexiába torkolló, 20 kg-os súlyvesztésének hátterében körülbelül egy éven át tumoros betegséget, hyperthyreosist próbáltak igazolni. Normális TSH- es fT4-értéke a hyperthyreosist kizárta.
Gasztroszkópia során hiatusherniát és gastritist találtak. Helicobacter pylori-gyorstesztjének eredménye negatív volt. Az abdominális ultrahangvizsgálat és a szigmoideoszkópia nem mutatott kóros elváltozást. A vastagbélből vett szövettani minták ép nyálkahártyát mutattak.
Hasmenése colestyramin adására megszűnt. (Ennek alkalmazása irritábilis bél szindróma-szerű panaszok eseten megengedett akkor is, ha az úgynevezett SeHCAT-tesztet nem végezzük el.)
2015-ben nyolc alkalommal volt kórházban, ebből hétszer az alapbetegsége miatt.
Amikor gondozásomba került, a kórtörténet újabb felvétele és a leletek áttekintése után a digoxin hatóanyag kórokozó hatására gondoltam. A digoxin vérszintjét egyszer ellenőrizték már, akkor normális volt. Laboratóriumi leletei egyébként a normális tartományban voltak, vesefunkciója kissé beszűkült volt (becsült glomerulusfiltrációs ráta, eGFR: 53 ml/min).
Kardiológus kollégámmal való megbeszélést követően a digoxin helyett béta-blokkolót, metoprololt állítottam be. Már ez utóbbinak minimális adagja (1,25 mg) mellett is a frekvencia normalizálódott, de a beteg hypotoniássá vált s rendkívül erős fáradtságérzésről panaszkodott. Súlya ugyanakkor 6 kg-mal nőtt. Felmerült a hányinger ellen adott metoclopramid fáradtságérzést okozó nem kívánt hatása, ennek leépítését javasoltam.
Szívelégtelenségre a klinikai vizsgálat nem utalt (az előreható elégtelenség diagnosztizálásához ez természetesen nem elegendő). Laboratóriumi értékéiből még a polyglobulia (hemoglobin: 182 g/l) emelhető ki, pajzsmirigyfunkciója továbbra is normális. Kezelése még nem fejeződött be, újra kardiológiai kontrollra küldtem.
Megbeszélés
A digitáliszt több mint 200 éve alkalmazzuk. Kb. 2000-ig a leggyakrabban rendelt készítmények között volt s elsők között írták le gyógyszer-mellékhatásait is. A terápiás és a toxikus dózis átfedésben vannak. Akár 23%-ban is okozhat mérgezéses tüneteket s a digitáliszmérgezés mortalitása a 41%-ot is elérheti. A szérumkoncentráció értékelése félrevezető lehet, az érték nagyban függ a vérvétel időpontjától (2).
A digitálisz étvágytalanságot és hányingert okozó mellékhatását már Withering is leírta, nem egy esetben ez indokolta a kezelés felfüggesztését.
A digitálisz cachexiát okozó mellékhatását 1973-ban Smith és munkatársai írták le első alkalommal (3). Tapasztalatuk szerint a digitálisz toxikus mellékhatása lehet csupán a cachexia mint egyedüli tünet. Mindössze hat beteg kórtörténetet dolgozták fel. Az egyik beteg története igen érdekes. Az ő esetében is malignus tumor volt a feltételezett diagnózis. Toxikus pajzsmirigy-adenomát találtak és meg is operálták. A posztoperatív időszakban mintegy véletlenül nem folytatták a digitáliszkezelést, és a beteg egy-kettőre jól érezte magát. Súlyvesztése, étvágytalansága és hányingere megszűnt. A digitálisz kórokozó szerepét támasztja itt alá az a tény is, hogy a hyperthyreosis műtéti kezelése esetén a hormonok még hetekig a vérkeringésben maradnak, a műtétet követően tehát szinte biztosra vehető, hogy a panaszok megszűntét a digitáliszkezelés elhagyása okozta.
A digitálisz egyéb, emésztőszervi tüneteket okozó mellékhatása is kevéssé ismert: leírtak a dysphagiát és dysphoniát okozó hatás mellett proffúz vizes hasmenés elfordulását is. Ezek mind idős nőbetegek esetében fordultak elő, és mindkét esetben igazolható volt a digoxin magas szérumszintje (4).
A most bemutatott esetben a cachexia volt a digoxin mellékhatása. A gyógyszer e mellékhatását a betegnek a kezelés elhagyása után észlelt szignifikáns testsúlynövekedése igazolta annak ellenére, hogy a digoxin szérumszintje, bár csak egy alkalommal vizsgálták, nem volt magas.
A digoxin elhagyása után a beteg nem vált panaszmentessé, a béta-blokkoló kezelés során aritmiájának abszolút frekvenciája ugyan normalizálódott, de hypotoniássá vált s levertségről, nagyfokú fáradékonyságról panaszkodott. A panaszok részbeni fennmaradását a digitáliszkezelés pozitív inotróp hatásának kiesése is okozhatta.
Irodalom
- Withering W. An account of the foxglove and some of its medical uses with practical remarks on dropsy and other diseases. Birmingham, London, 1785.
- Williamson KM, et al. Digoxin toxicity. An evaluation in current clinical practice. Arch Int Med 1998;158(22):2444-2449.
- Smith T, Haber E. Digitalis cachexia. N Engl J Med 1973;289(45):1010, 1063, 1115.
- Easterling P, Tietze PE. Digitalis toxicity. Journal of the American Board of Family Practice 1989;2:49-54.
