A sémafókuszú terápia a kognitív terápia továbbfejlesztéséből született. Célja, hogy a kliens képes legyen megváltoztatni egyes, a gyermekkorban gyökerező és élethosszan fennálló gondolkodási és viselkedéses mintázatokat, különös tekintettel a kapcsolati mintákra.
A sémák tehát olyan stabil, hosszan tartó mintázatok, amelyek gyermekkorunkban alakulnak ki és amelyek aztán életünk során befolyásolják viselkedésünket. Olyan, saját magunkkal és másokkal kapcsolatos hiedelmek sorolhatók ide, amelyeket hajlamosak vagyunk megkérdőjelezés nélkül igaznak tekinteni. A sémák a saját túlélésükért küzdenek, ezért terápia nélkül ritkán sikerül őket megváltoztatni. Általában rejtetten, észrevétlenül fejtik ki a hatásukat, azaz nem vagyunk tudatában annak, hogy most épp a sémáink működnek.
A sématerápia kidolgozója, Jeffrey Young és munkatársai összesen 18 maladaptív sémát azonosítottak (1). Egy-egy kliensnek egy vagy több sémája is lehet. Néhány példa maladaptív sémákra:
Elhagyatottság, kiszámíthatatlanság: Az a hiedelem, hogy a személy úgyis hamarosan elveszít mindenkit, akivel érzelmileg hangsúlyos kapcsolata alakul ki. Gyermekkorukban az ilyen kliensek gyakran elvesztették egyik vagy mindkét szülőjüket (válás vagy haláleset kapcsán), vagy csak magára hagyták, elhanyagolták őket hosszabb ideig.
Bizalmatlanság, abúzus: Az a hiedelem, hogy mások biztosan ki fognak használni, bántanak, megcsalnak, átvernek. Az ilyen kliensek gyakran elzárják magukat a kapcsolatoktól, vagy úgy gondolkodnak, hogy legjobb védekezés a támadás. Gyermekkorukban gyakran bántalmazták őket (szülők, testvérek vagy kortársak).
Kudarcra ítéltség: Az a hiedelem, hogy az illető nem képes kortársaihoz mérhetően teljesíteni munka, tanulás, sport stb. terén. Tudatlannak, tehetségtelennek érzi magát. Gyakran meg sem próbál belefogni valamibe, mert úgysem sikerülne, de ha például munka területén kiemelkedő sikereket ér el, a séma akkor is fennmarad, sikereit lekicsinyli vagy a véletlennek tudja be. Az ilyen pácienseket gyermekkorukban gyakran kritizálták, elnyomták vagy beskatulyázták.
Egy-egy kliens sémáinak száma eltérő, 1–18 sémával is rendelkezhet. A sémákat a kliensek alapvető igazságként kezelik, a sémákat megerősítő információkat felnagyítják (lám, a nyelvvizsgán is megbuktam), a sémával ellentétes előjelű információkat pedig bagatellizálják. (Jó, a Nobel-díjat már minden hülye megkapja manapság.) A sémák nemcsak gondolkodásunkat, hanem viselkedésünket is befolyásolják: egy elutasítottság sémával rendelkező személy el sem megy társas összejövetelekre, vagy ott zárkózottan viselkedik, ezért valóban magányossá válhat.
Terápiás munka a sémákkal
A sémafókuszú terápia célja a korai, maladaptív sémák meggyengítése és egészséges hiedelmek kiépítése. A terápia első lépése a sémák azonosítása, amely a páciens élettörténetének és jelenbeli problémáinak áttekintése mellett még két eszközt: kérdőíveket és imaginációs technikákat is használ.
A sémák gyengítésére többféle technika létezik: kognitív (gondolati), experimentális (érzelemalapú) és viselkedéses módszerek.
A kognitív technikák során a sémákhoz kapcsolódó gondolkodási hibákat elemezzük. Első lépésként megvizsgáljuk az adott séma mellett és ellen szóló bizonyítékokat a kliens élettörténetébe ágyazva. A továbbiakban konkrét esetekben azonosítjuk a séma vezérelte, diszfunkcionális hiedelmeket, és a kognitív terápiához hasonlóan megvizsgálva igazságtartalmukat új, reálisabb gondolatokkal helyettesítjük.
Az experimentális módszerek során imaginációs technikákkal és szerepjátékokkal dolgozunk. Az imagináció során érzelmileg hangsúlyos, gyermekkori jeleneteket idézünk fel, amelyeket adott esetben imaginációban korrigálunk. A szerepjátékok során dolgozhatunk a sémákkal (mintha a kliens egészséges énje és maladaptív sémája vitázna), sémamódokkal (lásd alább!), de konkrét személyekkel (szülők, jelenlegi partnerek) is.
A viselkedéses módszerek többnyire a terápia későbbi szakaszában kerülnek előtérbe, amikor kognitív és érzelmi szinten a sémákat már valamelyest átdolgoztuk. A kliens feladata ilyenkor, hogy változtasson meg hosszú ideje fennálló és a sémát fenntartó viselkedésmódokat (például kudarcra ítéltség sémája ellenére végezzen el egy tanfolyamot, bizalmatlanság sémája ellenére keressen kapcsolatokat stb.).
Mik a sémamódok?
A borderline kliensek sématerápiájában a sémák mellett/helyett az úgynevezett sémamódok vagy sémaállapotok koncepcióját alkalmazzuk (2). Ennek kidolgozására azért volt szükség, mert kiderült, hogy a borderline zavarral élőknek általában nagyon sok (akár mind a 18) sémájuk megvan, és ezek (vagy több közülük) sokszor egyszerre aktiválódnak, eluralva a kliens gondolkodását. Így esetükben szinte lehetetlen az egy-két sémára kidolgozott módszerekkel dolgozni.
A sémamódok tehát nem hiedelmek, hanem aktuális lelkiállapotok, amelyekhez tipikus érzelmek és gondolatok társulnak. A kliensek gyakran és hirtelen váltanak ezen érzelmi állapotok között, az aktuális sémamód pedig eluralja és felülírja a kliens gondolkodását, érzéseit, viselkedését.
A borderline zavarra leginkább jellemző sémamódok az alábbiak. Az elhagyatott gyermek mód vélt vagy valós elhagyatás hatására aktiválódik, a személy ilyenkor kiszolgáltatott, fél, esendő, egyedül érzi magát, szomorú és vigasztalhatatlan. A dühös gyermek mód megélt igazságtalanság esetén aktiválódik, a páciens ilyenkor frusztrált, türelmetlen, dühös, leginkább egy dühöngő óvodáskorú gyermek érzelmi állapotára hasonlít. A büntető szülő sémamódban a kliens mintha önmaga rideg, kritikus szülője lenne, saját magát ostorozza, kegyetlenül kritizálja, hibáit felnagyítja. A borderline zavarra tipikusan jellemző az úgynevezett eltávolodott védelmező mód, amikor a kliens (nem tudatosan) elzárja magát, távolságot tart az érzelmeitől és a kapcsolatoktól, üresnek, közönyösnek, eltávolodottnak, unottnak érzi magát. Borderline klienseknél többnyire gyenge az egészséges felnőtt mód, amely adaptív megküzdési módokat használ, képes elköteleződni és örülni, érzelmeit megéli és szükség esetén kontrollálja.
A terápia célja a fenti sémamódok felismerése, beazonosítása, majd az azokkal való munka, amelynek során többek között az egészséges felnőtt mód működéseit erősítjük. A borderline zavar sématerápiájának hatékonysága vizsgálatokkal is igazolt (3).
Esetismertetés
A borderline zavarral diagnosztizált 28 éves Kata kapcsolati nehézségek miatt keresett fel: alakulóban lévő párkapcsolata ugyanis rendre megsínylette elhagyatástól való rettegését. Ha a fiú később ért haza a megszokottnál vagy Facebook-üzenetre nem azonnal válaszolt, Kata kiborult. Rendszerint eleinte szomorkodott, sírt, rettegett, majd gyakran kontrollálhatatlan dühbe csapott át. A dührohamok alkalmával tárgyakat dobált, ruhát tépett össze.
A másik probléma Kata rendszeres önsértése volt: karján metszéseket ejtett vagy tompa tárgyakkal ütötte meg magát. Az önbántalmazást jellemzően önbüntetésre használta: időnként eluralta a gondolatait, hogy 1. nem elég vékony, vonzó és ápolt (hanem undorító), 2. nem elég okos (hanem szégyenletesen ostoba) és 3. nem elég kiegyensúlyozott (hanem egy hisztis hülye).
A terápia kezdeti szakaszában beazonosítottuk a fenti lelkiállapotokhoz tartozó sémamódokat: az elhagyatott gyermek, a dühös gyermek, illetve a büntető szülő módot. Emellett a fennálló problémák jól köthetőek voltak Kata gyermekkori történetéhez: bántalmazó apja ugyan őt nem, de édesanyját sokat verte. Édesapja szinte egyfolytában kritizálta, lekezelte anyját is és őt is. Anyja a verések elől néha a szomszédba menekült, vagy csak szobájába zárkózva sírt, így Kata rendszeresen megélte azt, hogy negatív érzéseivel egyedül marad. Érzelmeinek szabályozását nem tanulta meg, mert sem tanácsot, segítséget, sem megfelelő szerepmodellt nem kapott ehhez.
A sémamódokkal való munka mindkettőnk részéről nagy kitartást és bátorságot kívánt. Főként imaginációval és az elhagyatott gyermek móddal dolgoztunk, emellett sok szerepjátékot alkalmaztunk a büntető szülő mód meggyengítése érdekében. A második évben láttunk igazán észrevehető tüneti javulást, amely elsősorban azt jelentette, hogy Kata képessé vált megvigasztalni, megnyugtatni magát, dühét pedig valamennyire korlátok közé szorítani.
A borderline zavar sématerápiája két-három évet vesz igénybe.
Irodalom
- Young JE, Klosko JS, Weishaar M. Schema therapy: A practitioner’s guide. New York: Guilford Publications; 2003.
- Arntz A, van Genderen H. Schem atherapy for borderline personality disorder. John Wiley and Sons Ltd.; 2009.
- Giesen-Bloo J, et al. Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry 2006;63:649-58.
