A kialakult hypertonia kezelése egész életen át tart. A terápia egy folyamat, ami rendszeres vérnyomás- és állapotkövetést és szükség szerinti terápiás módosítást igényel. A korszerű és hatékony kezelés feltétele a megfelelő gyógyszer-kombináció kiválasztása, a hatás követése, a mellékhatások észlelése és a gyógyszerelés állapotnak megfelelő aktualizálása.
Orvosi közhely a Framingham tanulmány (1) eredményeinek közlése óta, hogy a hypertonia előfordulása a szív- és érrendszeri megbetegedések gyakoriságát a többszörösére növeli, azaz a cardiovascularis megbetegedéseknek nemcsak legfontosabb, hanem gyógyszeresen kiválóan befolyásolható kockázati tényezője. Ugyancsak évtizedek óta tudjuk (és sokan szakmai életünk jelentős részében ennek megfelelően dolgozunk), hogy a vérnyomás csökkentése a cardiovascularis morbiditást jelentősen csökkenti (2).
A vérnyomás tartós, öt éven keresztüli, 5-6 Hgmm-rel történő csökkentése a stroke előfordulási gyakoriságát 38%-kal, a coronariaesemények prevalenciáját 16%-kal, a mortalitást 21%-kal csökkenti (3). Más adatok szerint az emelkedett vérnyomás átlagosan 2 Hgmm-rel történő csökkentése a stroke mortalitását 10%-kal, a cardiovascularis mortalitást 7%-kal csökkenti (4). Az iparilag fejlett országok lakosságának elöregedésével a hypertoniások száma folyamatosan nő, hiszen a 65 év felettiek kétharmada, a 80 év felettiek 72,8%-a, azaz csaknem háromnegyede hypertoniás (5)! A mindennapi alapellátás során az egyre növekvő számú hypertoniás beteget ki kell tehát szűrni és az emelkedett vérnyomást kezelni kell.
Antihipertenzív kezelési lehetőségek
A hypertoniakezelés alapja a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) aktivitásának csökkentése, elsősorban a leghatékonyabbnak bizonyult angiotenzinkonvertáló enzim (ACE) -gátlók segítségével. Mivel a hypertoniások legalább kétharmada kombinált kezelést igényel, mind harmadik generációs dihidropiridinnel, mind anyagcsere-semleges diuretikummal, azaz indapamiddal is kiegészíthetjük a vérnyomáscsökkentő kezelést. Béta-blokkolót elsősorban már meglévő cardiovascularis megbetegedésben használjunk (6)!
Tételezzük fel az optimális esetet, amikor megtaláltuk a beteg számára hatékony, mellékhatásoktól mentes, korszerű vérnyomáscsökkentő kombinációt. Rávettük betegünket, hogy alkalmanként teljesen panaszmentes állapotban is mérje meg és írja fel a vérnyomását, és ezt a vérnyomásnaplót a gondozás és gyógyszerfelírás során a beteggel együtt értékeljük. Gondolhatnánk, hogy a továbbiakban mind az orvos, mind a beteg kényelmesen elengedheti magát és hátradőlhet a karosszékében, hiszen a beteg szedi a gyógyszert, a gyógyszer meg kifejti jótékony protektív hatását. A gyakorlatban azonban a hypertoniás beteg kezelése egy folyamat, ami rendszeres vérnyomás- és állapotkövetést és szükség szerinti terápiás módosítást igényel!
Miért váltunk vérnyomáscsökkentőt?
A gyógyszerváltás leggyakoribb oka valamilyen gyógyszermellékhatás.
– A mellékhatások területén vezet a dihidropiridinek, elsősorban az amlodipin okozta bokaoedema. A kalciumantagonista elhagyását követően 10-14 nappal a gallérszerű, típusos megjelenésű bokaoedema kiürül. Ez idő alatt megpróbáljuk diuretikummal, illetve más antihipertenzívummal az elmaradt vérnyomáscsökkentő hatást pótolni. Ha ez nem sikerül, kisebb dózisban újra próbálkozhatunk kalciumantagonistával, az esetek nagy részében kisebb gyógyszeradag mellett nem jelentkezik bokaoedema.
– Nem ritka a kínzó, száraz köhögés ACE-gátló szedése mellett a bradikininhatás fokozódásának következményeként. Ilyenkor csoporton belül készítményt válthatunk, illetve angiotenzin II receptor-blokkoló (ARB) adására térhetünk át.
– Férfi betegek rendkívül gyakran panaszkodnak erectilis diszfunkcióra. Ennek oka, feltételezhetően, a sokér-betegség és nem gyógyszermellékhatás, de ezt a beteg számára bizonyítani szinte lehetetlen. Mielőtt a végtelenségbe nyúló gyógyszerváltások sorát megkezdjük, érdemes konzíliumba küldeni betegünket urológushoz, illetve andrológushoz. Sildenafil szedése tünetileg többnyire megoldja a problémát és biztosítja a beteg terápiahűségét a vérnyomáscsökkentés során.
– Egyéb, a vérnyomáscsökkentők egyes csoportjaira jellemző mellékhatások (például béta-blokkolók esetén bradycardia, AV-blokk, ACE-gátlók okozta allergiás reakciók stb.) a mindennapok során szerencsére ritkán fordulnak elő, de természetesen mindig gondolnunk kell ezeknek a lehetőségére is!
Nemritkán túlzott vérnyomáscsökkenés miatt módosítjuk a beteg antihipertenzív kezelését. A vérnyomáscsökkenés oka nagyon gyakran a bal szívfél elégtelensége, de okozhatja az érfal extrém merevsége, vagy csökkent keringő vérvolumen (ennek oka idősekben csaknem mindig a nem megfelelő mennyiségű folyadékfogyasztás, hiszen időskorban elvész a szomjúságérzet). Előfordulhat valamelyik társbetegség hirtelen, a keringést terhelő romlása, vagy interkurrens lázas infekció miatti dekompenzáció okozta vérnyomáscsökkenés. A kardiális állapot kompenzálódása, a pumpafunkció javulása a vérnyomást ismét megemeli, ilyenkor az antihipertenzív gyógyszerelést ismét módosítjuk.
Természetesen a hirtelen vérnyomás-emelkedés is terápiamódosítást igényel. Ennek hátterében leggyakrabban a nem megfelelő gyógyszerszedés áll. A beteggel közösen kell kiderítenünk, miért nem szedi gyógyszereit az előírt módon. A megfelelő antihipertenzív hatás elérése érdekében érdemes akár kompromisszumot kötve egy olyan gyógyszerelésben megállapodni, ami hatékony, és a beteg által is akceptálható.
A vérnyomás-emelkedés további okai tankönyvi lehetőségek, ezekre nem térnék ki, de természetesen számolni kell ezekkel az eshetőségekkel is, amelyek azonnali terápiamódosítást igényelnek.
Mindent a terápiahűségért!
A beteg adherenciáját csak a többszöri, részletes, egyénre szabott orvos-beteg beszélgetés biztosíthatja. Minden tartós gyógyszerszedést, laboratóriumi és klinikai követést igénylő beteg esetében ez a legnehezebben megvalósítható terápiás feltétel, hiszen mindannyian hihetetlen időnyomás alatt dolgozunk. A felvilágosító jellegű beszélgetéseket kiegészíti a folyamatos szakmai betegkövetés, a vérnyomásnapló értékelése, időszakos laboratóriumi, kardiológiai és eszközös vizsgálatok elvégzése.
Az időnkénti elengedhetetlen gyógyszerváltásoknak feltétlen haszna, hogy az évtizedek óta kezelt betegeket is át tudjuk állítani korszerű terápiára.
Irodalom
1. Kannel WB, et al. Factors of risk in the development of coronary heart disease – six years follow up experience. The Framingham Study. Ann Intern Med 1961;55:33–50.
2. Effects of treatment on morbidity in hypertension II. Results in patients with diastolic blood pressure aweraging 90 through 114 mmHg. JAMA 1970;213(7):1143–1152
3. MacMahon S, et al. Blood pressure, antihypertensive treatment and stroke risk. J Hypertens Suppl 1994;12(10):S5–S14
4. Lewington S, et al. Prospective studies collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360(9349):1903–1913.
5. Aguado A, et al. Hypertension in the very old: prevalence, awareness, treatment and control: a cross-sectional population based study in a Spanish municipality. BMC Geriatr 2009;9:1-6.
6. Farsang Cs. A hypertonia gyógyszeres kezelése. Háziorvos Továbbképző Szemle 2012;17:46–50.
