Egy korai neonatalis szepszis miatt kezelt újszülött esetét ismertetjük. A kórházi kezelés során a javuló általános állapotú újszülöttnél diszkrét neurológiai tüneteket, majd a liquorfehérje szintjének újbóli emelkedését észleltük. A képalkotó vizsgálatok sinus transversus thrombosist igazoltak. A kis molekulatömegű heparin alkalmazása mellett a beteg mindvégig tünetmentes volt. A további betegkövetés során kóros központi idegrendszeri tünet nem alakult ki.
Betegünk az édesanya második, zavartalan várandósságából, a 37. gestatiós héten, per vias naturales, 4100 g súllyal, 9/10-es Apgar-statusban született. A mater hüvelyváladékának 35. gestatiós heti leoltásának eredménye candidiasist igazolt.
Az újszülött korai cardiorespiratoricus adaptatiója rendben zajlott, hyperbilirubinaemia miatt fototerápiában részesült. Hazaadására az ötödik életnapon került sor.
A gyermek első otthon töltött napon jó általános állapotú volt, azonban az ezt követő hajnalon a szülők lázat, nyögő légvételt észleltek újszülöttjüknél, aki néhány órán belül felvételre került kórházunkban.
Fizikális vizsgálata során lázat, cephalicus hangú sírást, ledált perifériás keringést, tachycardiát (frekvencia: 200/min), kitöltött kutacsot és diszkrét hepatosplenomegaliát észleltünk a romló általános állapotú újszülöttnél. A rutin vérvizsgálatok mellett a meningitis és szepszis alapos gyanúja miatt liquor- és hemokultúra-vizsgálat is történt, majd haladéktalanul kombinált antibiotikum-terápiát (ampicillin+ceftazidim) és folyadékpótlást kezdtünk.
A laboratóriumi eredmények egyértelműen alátámasztották feltevésünket [emelkedett a C-reaktív protein, a prokalcitonin (PCT) és a gamma-glutamil-transzpeptidáz (GGT) szintje, az első napon granulocytopenia, majd megnövekedett fehérvérsejtszám, balra tolt minőségi vérkép]. A mikrobiológiai vizsgálati leletek (liquor és hemokultúra) Streptococcus agalactiae-fertőzést igazoltak, a kórokozó a már megkezdett antibiotikus kezelésre érzékenynek bizonyult.
A liquor a kezelés 32. órájától kezdve sterillé vált. Az ekkor elvégzett koponya- és hasi ultrahangvizsgálat normális viszonyokat mutatott.
A felvételét követő harmadik napon opisthotonus, irritábilitás, bizonytalan, konvulziónak megfelelő rosszullét jelentkezett, emiatt phenobarbital-kezelést indítottunk. Az újszülött általános állapota eközben gyorsan javult, laboratóriumi paraméterei – enyhe anaemia kivételével – normalizálódtak. Egy alkalommal láz jelentkezett, terápiáját gentamycinnel egészítettük ki.
A kontroll liquorvizsgálatoknál a sejtszám csökkenését észleltük, de a liquorfehérje szintjének kezdeti csökkenését emelkedés követte. Az 1. táblázatban láthatóak a liquorparamétereinek változásai.
1. táblázat. A beteg liquorparamétereinek változása
|
Nap |
Sejtszám |
Fehérje (g/l) |
Cukor (mmol/l) |
Üledék |
|
1. |
1470 |
3,29 |
0,6 |
30-40 fvs., segment: 60%, stab: 13% |
|
2. |
6220 |
2,9 |
1 |
100-150 fvs., fvs-csoportok |
|
5. |
335 |
1,91 |
0,4 |
2-4 fvs. |
|
15. |
81 |
2,14 |
1,3 |
2-4 fvs. |
|
22. |
82 |
3,83 |
1,1 |
4-6 fvs. |
|
31. |
– |
0,98 |
1,2 |
2-3 fvs. |
|
38. |
38 |
0,93 |
1,5 |
2-3 fvs. |
fvs: fehérvérsejt
A fenti leletek birtokában a 15. napi vizsgálatot követően felmerült az encephalitis vagy agytályog lehetősége is, emiatt ismételt koponyaultrahang- és MR-vizsgálat történt. Mindkét képalkotó vizsgálat a jobb oldalon a sinus transversusban szubakut thrombosist mutatott, amely jelentős elfolyási akadályt nem okozott. Encephalitis, tályog nem igazolódott, enyhe hipotónián kívül más neurológiai eltérést nem észleltünk.
Az 1. ábrán látható a thrombus elhelyezkedése a sinus transversusban. A szubakut thrombosis miatt LMWH-terápiát (kis molekulatömegű heparin) indítottunk napi 100 E/ttkg dózisban, amelyet egy hét elteltével napi 50 E/ttkg adagban folytattunk. A kialakult thrombus sorsát mindvégig ultrahang segítségével követtük, amelynek mérete fokozatosan csökkent (2. ábra), a beteg ekkor már teljesen panasz- és tünetmentes volt, a 39. ápolási napon otthonába bocsátottuk.
Emisszióját követően egy hónap múlva az ultrahangfelvételen thrombust már nem lehetett detektálni, az LMWH-terápiát leállítottuk. Neurológiai statusában az enyhe hipotónián kívül továbbra sem észleltünk kóros eltérést, az EEG-vizsgálata is normális eredményt adott. Az antiepileptikum elhagyására négy hónapos korban került sor. A beteg egyévesen egészséges, szomatomentálisan jól fejlődő kisdeddé vált.
Megbeszélés
Újszülöttkorban a szepszis, meningitis tünetei olykor igen diszkrétek (enyhén domborodó kutacs, nehéz etethetőség, romló perifériás keringés, szubfebrilitás, láz stb.). Éppen ezért minden apró tünetet megfelelő komolysággal kell értékelnünk, és elsőként a szepszis lehetőségére kell gondolnunk, mert ez a rapid lefolyású kórkép csak a lehető leggyorsabban elkezdett adekvát terápia segítségével gyógyítható. A kezelés során mindvégig gondolni kell szövődmény kialakulásának lehetőségére is.
