Koncepcionális változások a funkcionális gastrointestinalis betegségek (FGID) megítélésében. Róma IV. kritériumok


Az emésztőszervi panaszok több mint fele úgynevezett funkcionális eredetű. A funkcionális gastrointestinalis betegségek (FGID) patogenezisével, diagnosztikájával, kezelésével évtizedek óta nemzetközi munkacsoport foglalkozik. 2016-ban közölték a Róma IV. kritériumokat, ami az eddigiekhez képest koncepcionális változást tartalmaz. Leglényegesebb eleme, hogy ma a funkcionális gastrointestinalis betegségek létrejöttét a bél-agy interakció zavarával magyarázzák. Ebből több diagnosztikus és terápiás változás is következik.

 

Az emésztőszervi panaszok jelentős részét nem szervi elváltozások okozzák. Az hasi, emésztőszervi problémák miatt orvoshoz fordulók kb. 60%-a nem organikus betegségben szenved. Emiatt a kezelés hosszan tartó, nehéz, rendszerint átmeneti eredményt hoz. A fejlett világban mindenütt nagy terhet jelent nemcsak az egyén, hanem ez egészségügyi ellátórendszer számára is.

A „nem szervi betegségek” problematikájával nemzetközi szinten is több kutatócsoport foglalkozik évtizedek óta. Római kritériumok néven időről-időre új állásfoglalásokat, szakmai irányelveket dolgoznak ki. Ezek célja, hogy minél pontosabban leírják az egyes tünetcsoportok jellemzőit, a javasolt diagnosztikát és terápiát.

2016-ban jelent meg a Róma IV. kritériumrendszer, ami ez előzőekhez képest új koncepciót tartalmaz a funkcionális gastrointestinalis betegségek (FGID) kóreredetére, patomechanizmusára, diagnosztikájára, következésképpen a terápiájára vonatkozóan is. Részletes ismertetése a Gastroenterology 2016. májusi számában olvasható (1–3).

 

Definíció

A korábbi felfogás szerint funkcionális gastrointestinalis betegségről akkor beszéltünk, ha az emésztőszervi tünetek és panaszok okaként strukturális vagy biokémiai eltérést nem sikerült kimutatni. A 2016-os leírás sokkal inkább a holisztikus betegségfelfogásból indul ki, így jobban közelít a folyamat logikus magyarázatához. Eszerint a funkcionális gastrointestinalis betegség a bél-agy interakció zavara, amelynek számos következménye lehet, amik a panaszok kialakulásához vezetnek. Ilyenek a gastrointestinalis motilitási zavar, a visceralis hiperszenzitivitás, a megváltozott nyálkahártya és immunfunkció, a megváltozott bélflóra és nem utolsósorban a megváltozott központi idegrendszeri feldolgozás. Mindezek alapján érthetővé válik, hogy igen változatos tünetegyüttesek sora alakulhat ki, ami a megváltozott központi idegrendszeri feldolgozás miatt is a betegnek sokszor súlyosabb szenvedést okoz, mint néhány organikus betegség.

 

Kialakulás – biopszichoszociális koncepció

A hajlam az egészen korai életfázisban alakul ki és genetikai tényezők mellett a környezeti tényezőknek, például a táplálásnak (anyatej) igen nagy szerepe lehet. A fiziológiai fejlődést a későbbi pszichoszociális hatások is jelentősen befolyásolják a központi és az enteralis idegrendszeren keresztül. A panaszok, tünetek, tehát a betegség manifesztálódásában, azok megélésében, súlyosságában a későbbiekben is döntő szerepe van a fiziológiás és a környezeti tényezőknek is. Mindezek együttesen végül jelentősen befolyásolják a beteg napi tevékenységét, életminőségét és nem utolsó sorban anyagi terheket is jelentenek.

 

1. ábra. Biopszichoszociális koncenció (3)

 

CNS: központi idegrendszer (central nervous system), ENS: enteralis idegrendszer (enteric nervous system), FGID: funkcionális gastrointestinalis betegség (functional gastrointestinal disorder)

 

Róma IV. kritériumok

A tünetek alapján (véleményem szerint részben erőszakoltan és feleslegesen) 2016-ban Rómában 33 féle felnőtt- és 22 féle gyermekkori funkcionális gastrointestinalis betegséget különböztettek meg. Példaként a bél rendellenességeit említem:

C 1. Irritabilis bél szindróma,

C 2. Funcionális székrekedés,

C 3. Funcionális hasmenés,

C 4. Funcionális hasi puffadás,

C 5. Nem specifikus funkcionális bélrendellenesség,

C 6. Opioidok okozta székrekedés.

Az irritábilis bélszindrómán (IBS) belül négy alcsoportot különböztetnek meg:

IBS-C (constipation),

IBS-D (diarrhoea),

IBS-M (mixed),

IBS-U (unclassified).

Véleményem szerint a nagyon specifizált felosztás a különböző tanulmányokban hasznos lehet, de gyakorlati szempontból nem igazán visz előre.

 

Diagnózis

Gyakorlati szempontból figyelemre méltó az új diagnosztikus taktikai ajánlás. Korábban a funkcionális gastrointestinalis betegség alarmtünetek hiányában pozitív tüneti diagnózis volt. Eszerint pusztán a klinikai tünetek alapos elemzése alapján ki lehetett mondani a funkcionális emésztőszervi betegség kórismét.

Az új ajánlás sokkal alaposabb megfontolásokat javasol. Hangsúlyozza a fizikális vizsgálat jelentőségét, ami a beteg számára is fontos (jobban érzi, hogy komolyan veszik), de fény derülhet bőrjelenségekre, a hasban vagy a rectumban tapintható elváltozásokra. Javasolják a minimális/célzott laboratóriumi vizsgálatokat is. Kiemelik a vérkép, CRP, székletvér, bakteriológia, gomba, prozoon, kalprotektin vizsgálatának fontosságát. Említik a metabolikus zavarok, a coeliakia kizárását, esetenként a TSH-, ételallergia-vizsgálatot. Indokolt esetben a kolonoszkópia és egyéb vizsgálatok elvégzését is javasolják. Kolonoszkópia végzendő 50 év felett alarmtünetek hiányában is. Krónikus hasmenés esetén a kolonoszkópia során vett biopszia alapján kizárható a mikroszkópos colitis. H2-kilégzési teszt ajánlott szénhidrát-malabszorpció vagy a vékonybél bakteriális kontaminációjának gyanúja esetén. Állandó hasmenés esetén epesav-malabszorpció is szóba jön, amikor SeHCAT vizsgálat ajánlott.

 

Megbeszélés

A funkcionális gastrointestinalis betegségek keletkezésére, lefolyására, diagnosztikájára vonatkozó koncepcionális változások és ezek ajánlás formájában történt írásba foglalása a klinikai gyakorlatban fontos előrelépést jelent. Minden orvos számára alaposabb megfontolást ír elő a diagnózis kimondása előtt.

A kezelésben hangsúlyváltozás következett be. A jól ismert tüneti szerek mellett előtérbe került az életmód, az életkörülmények, a lelki tényezők felderítése és ezek lehetőség szerinti befolyásolása. A legnehezebb, de mégis a legfontosabb a beteg pszichés vezetése, amibe az életmód, az étkezés változtatása, a fizikai aktivitás fokozásának ösztönzése is beletartozik és ezt minden orvos tanácsolni tudja.

Az alvászavar megszüntetéséhez, feszültségoldáshoz a legtöbb esetben pszichiáter segítségét kell igénybe vennünk. A pszichoterápia, relaxációs gyakorlatok igen fontosak, de emellett ma már számos központi idegrendszerre ható készítmény is rendelkezésre áll, ami nemcsak a pszichés állapotot befolyásolja, hanem csökkenti a nyálkahártya hiperszenzitivitását, valamint befolyásolja a gastrointestinalis motilitást is.

 

Irodalom

  1. Lacy BE, Mearing F, Chang L, Chey WD, Lembo AJ, et al. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016;150:1393-1407. Doi: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2016.02.031
  2. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV – Functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology 2016;150:1257-1261. Doi: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2016.03.035
  3. Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology 2016;150:1262-1279, Doi: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2016.02.032
Banai János
Honvédkórház-Állami Egészségügyi Központ, Gasztroenterológiai Osztály, Budapest (Osztályvezető: Prof. dr. Banai János)

Érdekes lehet

Téma: Gasztroenterológia

Choose A Format
Personality quiz
Series of questions that intends to reveal something about the personality
Trivia quiz
Series of questions with right and wrong answers that intends to check knowledge
Poll
Voting to make decisions or determine opinions
Story
Formatted Text with Embeds and Visuals
List
The Classic Internet Listicles
Countdown
The Classic Internet Countdowns
Open List
Submit your own item and vote up for the best submission
Ranked List
Upvote or downvote to decide the best list item
Meme
Upload your own images to make custom memes
Video
Youtube, Vimeo or Vine Embeds
Audio
Soundcloud or Mixcloud Embeds
Image
Photo or GIF
Gif
GIF format