Megjelent az ACC/AHA új dyslipidaemia-irányelve

Háttér

2026 március végén megjelent a két nagy amerikai kardiológiai társaság, az American College of Cardiology (ACC) és az American Heart Association (AHA) új, közös irányelve a dyslipidaemia kezeléséről. Ebben a témában jelenleg Európában – így Magyarországon is – az elfogadott a European Society of Cardiology (ESC) 2019-es irányelvének 2025-ben frissített változata.
A dyslipidaemia az atheroscleroticus szív-és érrendszeri betegségek (ASCVD) egyik legfontosabb, megelőzhető kockázati tényezője, hosszú távú gazdasági és egészséghatásait, jelentőségét nehéz túlértékelni. 

Új kockázatbecslés

A dyslipidaemia irányelvek egyik kulcspontja az atheroscleroticus kockázat becslésére alkalmazott klinikai eszköz.  
Az AHA/ACC előző, 2018-as irányelve cardiovascularis rizikó becslésére a Pooled Cohort Equations (PCE) modellt használta, ehelyett vezették be most a PREVENT modellt. Az ESC 2025-ös ajánlása a SCORE modell továbbfejlesztett változatát, a SCORE2-t (70 év felett a SCORE-OP-ot) ajánlja. A PREVENT és a SCORE2 különböző bemeneti paraméterek alapján ad becslést az ASCVD-vel összefüggő rizikókra, a két eszköz között vannak azonban eltérések.
Az egyik különbség, hogy míg a SCORE2 kifejezetten az európai adatokra kalibrálva országkockázati kategóriákat is megad (például Magyarország magasabb rizikójú), addig a PREVENT-et amerikai adatokból fejlesztették. Másik fontos eltérés, hogy a SCORE2 a 40–69 éves korúakra érvényes, a PREVENT pedig a 30-79 évesekre – azaz egyrészt kiterjed az idősbbekre is, másrészt 10 évvel korábban kezdi a kockázatértékelést, mint az európai modell. 
Ugyancsak különbözik az is, hogy pontosan mire adnak becslést. A SCORE2-vel a 10 éves fatális és nem fatális cardiovascularis eseménykockázat becsülhető, a PREVENT külön 10 és 30 éves rizikóbecslést ad az összes szív-ér rendszeri betegségre, ASCVD-re, illetve szívelégtelenségre is. A PREVENT a SCORE2 által is használt klasszikus kockázati paraméterek (életkor, nem, vérnyomás, koleszterinszint stb.) mellett vesefunkciós és metabolikus tényezőket is integrál.  
Az európai megközelítéshez képest az ACC/AHA ajánlása a kockázatértékelést és primer prevenciós kezelést korábban kezdi, és hosszabb időtávban gondolkodik, az európai rendszer.
Összességében a SCORE2 főleg arra szolgál, hogy a beteget kockázati kategóriába sorolja, majd ehhez igazítsák az LDL-célt és a kezelés intenzitását, a PREVENT: inkább a személyre szabott, hosszabb távú, szélesebb CVD-megelőzési döntéshozatalt támogatja. 

LDL-célértékek

A számok tekintetében az ACC/AHA, illetve az ESC megközelítése közel áll egymáshoz. A 100/70/55 mg/dl-es LDL-célok mindkettőben visszaköszönnek, ugyanakkor az ESC 2025 több betegre alkalmaz agresszívabb célokat, mert a nagyon magas kockázatú kategóriát tágabban kezeli, és teljes, kategóriaalapú LDL-célrendszert ad meg. Az amerikai ajánlásból például hiányzik a magas kockázatú csoportoknál Európában javasolt ≥50%-os LDL-csökkentés kiegészítő célja.
A legnagyobb eltérés a nagyon magas kockázatú csoport definíciójában van, nem magában a célértékben. Mindkét oldalon megjelenik a <55 mg/dL-es LDL-céll, de az ACC/AHA 2026 ezt egyértelműen a nagyon magas kockázatú szekunder prevencióhoz emeli ki, míg az ESC 2025 a szélesebb nagyon magas kockázatú kategóriára alkalmazza, amelybe primer prevenciós helyzetek is bekerülhetnek. 

Képalkotók, CAC és lipoproteinek

Az új amerikai ajánlás az európainál nagyobb hangsúlyt fektet a coronaria kalcium score (CAC) használatára alacsonyabb vagy mérsékelt („borderline” és „intermediate”) kockázati csoportokban, ha a sztatindöntés bizonytalan. Azt is kimondja, hogy bármekkora CAC már támogatja az intenzívebb LDL-csökkentést. Bár a képalkotók eredménye és más kockázatmódosítók az ESC ajánlásban is szerepelnek, az ACC/AHA markánsabban beépíti a CAC-ot a kezelési döntésbe. 
Az ACC/AHA az ApoB-t aktív döntéstámogató markerként használja és az Lp(a)-t mindenkinél szűri; míg a ESC 2025: az Lp(a)-t szintén egyszeri szűrésre ajánlja, de főleg kockázatmódosítóként, az ApoB-t pedig inkább kiegészítő cél-/marker szerepben tartja. 

Terápiás eszköztár

Az ACC/AHA 2026 a sztatin elégtelensége esetén ezetimibet, bempedoinsavat vagy PCSK9-monoklonális antitestet javasol evidenciaalapú lehetőségként, és külön jelzi, hogy az inklizirán esetén még várják a végpontbizonyítékot. Az ESC 2025-ös frissítése szintén beemeli a bempedoinsavat, és HoFH-ban hozzáadja az evinakumabot is, tehát a paletta Európában sem szűkebb; a különbség inkább az, hogy az ESC továbbra is erősen a célértékelérés logikájából indul ki, az ACC/AHA pedig jobban hangsúlyozza a nem sztatin szerek kockázatvezérelt, bizonyítékalapú választását. 

Akut coronariaszindróma után

Itt jelenleg az ESC ajánlása radikálisabb. A 2025-ös ESC-frissítés már az első coronariaszindróma miatti hospitalizáció alatt javasolja a lipiterápia korai intenzifikálását. Az amerikai irányelv szintén korai kezelésre ösztönöz, de az ESC ezen a ponton konkrétabban és agresszívebben fókuszál az akut coronariaszindrómára. 

Speciális populációk

Az ACC/AHA önálló fejezetekben, erősebb hangsúllyal foglalkozik egyes betegcsoportokkal. Külön nevesíti, hogy 40 év felett 3+ stádiumú veseelégtenségben, HIV-fertőzöttség, 1-es vagy 2-es típusú diabetes esetén lipidcsökkentésre kell gondolni, és kitér az onkológiai kezelés, valamint a terhesség és laktáció kérdéseire is. Az ESC irányelve szintén említi a HIV-et és a daganatos terápiával összefüggő cardiovascularis toxicitás rizikóját, de az amerikai dokumentum összhatásában részletesebben integrálja a komorbid állapotokat a dyslipidaemiával kapcsolatos döntéshozatalba.