Szűrés – mikortól és meddig?
Számos egyéb mellett az egyik legnagyobb változás az Amerikai Rák Társaság (ACS) irányelvében, hogy az átlagos kockázatú személyek csoportjában a rendszeres szűrés megkezdésének javasolt (qualified recommendation) alsó korhatárát 50 évről 45 évre szállította le. A rendszeres szűrés 50 éves korban történő megkezdése az erősen javasolt (strong recommendation) minősítést kapta, ami nem jelent változást a korábbi verzióhoz képest.
Az ajánlás fontos újdonsága, hogy meghatározza azt is, meddig van értelme a szűrésnek: az átlagos kockázatú, jó általános egészségi állapotú és legalább tízéves túlélési kilátással rendelkező személyeket 75 éves korig ajánlott szűrni. 76 és 85 éves kor között a szűrésről való döntést a páciens személyes preferenciái, életkilátásai, általános egészségi állapota és a korábbi szűrések eredményeinek egyéni mérlegelése alapján kell meghozni. 85 éves kor felett a colorectalis rákszűrés folytatása nem ajánlott.
Szűrés – hogyan?
Az irányelv kitér a szűrővizsgálatok metodikai kérdéseire is, összesen hatféle módszert tekint elfogadhatónak. A székletalapú vizsgálatok közül a nagy érzékenységű immunkémiai vizsgálatot és a guajaktesztet évente, a több célpontú DNS-tesztet háromévente javasolt elvégezni. A szűrési célú kolonoszkópiát tízévente, a CT-kolonográfiát és a flexibilis szigmoidoszkópiát ötévente ajánlott megismételni. Ezek az ajánlott intervallumok nem változtak az irányelv előző kiadása óta, azonban e hat módszeren kívül más eljárást nem tekint szűrésre alkalmasnak. Az irányelv a báriumos kettős kontrasztos irrigoszkópiát szintén nem tekinti elfogadható szűrési eljárásnak.
A székletalapú vizsgálatok esetén felhívják a figyelmet az otthoni mintavétel szükségességére, ugyanis bebizonyosodott, hogy a rectalis digitalis vizsgálat során nyert minta a rákok 90%-ánál hibás eredményt ad. Kiemelt fontosságú, hogy a nem kolonoszkópiával nyert pozitív eredményt minden esetben kolonoszkópiával kell kontrollálni. A pozitív székletalapú szűrési eredmény ellenőrzésére a teszt megismétlése nem elfogadható.
Bár az ajánlás elismeri az egyes szűrési módszerek közötti eltéréseket, a fent említettek közül nem emel ki egyetlen metódust sem. Ehelyett a szűrések rendszerességére, a szűrési adherenciára és a kapott pozitív eredmények következetes kivizsgálására helyezi a hangsúlyt.
Az irányelv említést tesz további, kutatás alatt álló vizsgálati eljárásokról, amelyeket azonban egyelőre nem ajánlanak rendszeres szűrésre. Bár a metilált Sept9 DNS vizsgálat szenzitivitását sikerült növelni, specificitása még nem kielégítő, és a tünetmentes, szűrendő populációban a bizonyítékok nem elegendőek. A kapszulaendoszkópiát számos okból rutinszerű szűrésre szintén nem javasolják.
Szűrés – kire érvényes az ajánlás?
Fontos megemlíteni, hogy az irányelv az átlagos kockázatú személyek szűrésére vonatkozik, és nem foglalkozik a colorectalis rák emelkedett vagy magas rizikójának eseteivel. Átlagosnál magasabb kockázatúnak tekintjük azokat a betegeket, akiknél a személyes anamnézisben adenomatosus polypus, illetve akár a személyes, akár a családi anamnézisben 60 éves kor alatt kialakult colorectalis rák, gyulladásos bélbetegség (colitis ulcerosa vagy Crohn-betegség), igazolt vagy gyanított genetikai prediszpozíció, daganat miatti hasi vagy medencei irradiáció szerepel. E betegekre colorectalis rákszűrésére más irányelvek érvényesek.
Háttér
Az irányelv az ajánlások erősségére a GRADE (Grades of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) szerinti klasszifikációt alkalmazza, amelyben egy javasolt eljárás erősebb (strong recommendation) vagy gyengébb ajánlást (weak vagy qualified recommendation) kaphat, a rendelkezésre álló bizonyítékoktól függően.
Az 50 éves vagy afölötti személyek bármely módszerrel történő rendszeres szűrésére az előnyökkel és kockázatokkal kapcsolatban rendelkezésre álló bizonyítékok a szerzők szerint egy erős ajánlás megfogalmazását alapozzák meg. A rendszeres szűrés megkezdésére eddig is az 50 éves kort ajánlották, és jelenleg még nem áll rendelkezésre elegendő tapasztalat az erős ajánlású korhatár leszállítására.
A 45 éves korban megkezdett szűréssel kapcsolatban mindössze három randomizált klinikai vizsgálat ismert, és nem publikáltak életkor-specifikus eredményeket. Az optimális kezdési korhatár meghatározása során az irányelv készítői a betegségteherrel kapcsolatos adatokból és modelltanulmányok eredményeiből indultak ki. Az evidenciák korlátozott volta miatt tehát a 45 éves korhatár csak a gyengébb ajánlást kaphatta meg. Az alacsonyabb korhatárral kezdett szűrések abszolút mortalitási előnye vélhetően kisebb, ugyanakkor a megnyerhető életévek, a növekvő incidencia és a colorectalis rákok kialakulásának fiatalabb életkorokra tolódása miatt mégis megfontolandó.
A korábbi irányelvekkel szemben – amelyek bizonyos szűrési eljárásoknak prioritást adtak – az új kiadás ehelyett azt javasolja, hogy a módszert a páciens preferenciái és a módszerek elérhetősége alapján válasszuk meg. Az ajánlás hátterében az a tapasztalat áll, hogy a kolonoszkópiás szűrésre küldött betegeknél különösen alacsony az adherencia. Ennek számos oka van, többek között az invazívabbnak tekintett eljárástól való félelem. Az adherencia várhatóan nagyobb lehet, ha a szűrési módszerről hozott döntésbe jobban bevonjuk a szűrendő személyt.
Az irányelv kitér a finanszírozás kérdésére is, elismerve, hogy a rutinszerű szűrés társadalombiztosítási támogatottsága nem teljesen megoldott, és nagyban befolyásolja az elvégezhetőséget. Az ACS jelentős erőfeszítéseket tesz az Egyesült Államokban a döntéshozók meggyőzésére a rendszeres szűrés biztosítottságának javítása érdekében.
Az irányelv egyik legfontosabb üzenete, hogy bármelyik ajánlott módszerrel számottevő mortalitáscsökkenést lehet elérni ahhoz képest, ha semmilyen szűrést nem végzünk.
Forrás
Wolf AMD, Fontham ETH, Church TR, et al. Colorectal cancer screening for average-risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin 2018; [Epub ahead of print]
