52 éves férfi érkezik a rendelőbe, négy nappal korábban hétvégi házukban egy pelefészket igyekezett felszámolni, amikor az egyik felnőtt (vélhetően az anya-) állat megharapta. A sérülést követően a sebet meleg folyóvízben szappannal kimosta, majd leragasztotta. A sérülést banálisnak tartja, felesége rábeszélésre jött csak el, aki internetes forrásból úgy tájékozódott, hogy a beteget tetanusz és veszettség elleni profilaxisban kell részesítenünk.
A bal kéz hüvelykujjának első percén, oldalt, a körömágyat érintő, kb. 1 cm-es, felületes, gyógyulófélben lévő sérülést (inkább horzsolást) találtam, a seb környezete lobmentes volt. Fájdalmat negált, duzzanat, funkciókárosodás nem kísérte. A beteg testhőmérsékletet normális volt.
Távolabbi anamnézisében komolyabb műtét, baleset nem szerepel, gyógyszerérzékenységről nem tud. Korábban huszonöt éven át dohányzott, amit négy-öt éve sikerült elhagynia.
Rendszeresen sportol, fizikai kondíciója messze az átlag feletti. Hypertonia miatt vízhajtóval kombinált valsartant szed (134/75 Hgmm, p: 63/min), a korábban javasolt sztatint elhagyta, néhány hete saját elhatározásból kis dózisú acetilszalicilsavat is szed.
Tekintettel arra, hogy a sebzés nem volt „tetanuszfertőzésre gyanús” (1), valamint a sérült három évvel korábban – „fűnyíróbaleset” kapcsán – aktív immunizálásban részesült, tetanusz elleni (aktív) védőoltás adásától eltekintettem.
Az eset kapcsán azonban két kérdés vetődött fel:
- Lehet-e veszett egy pele?
- Szükséges-e a beteget veszettség elleni profilaxisban részesíteni?
Lehet-e veszett egy pele?
Nem láttam még pelét élőben. Emlékeim szerint ez egy aranyhörcsögszerű, nagy fekete szemekkel rendelkező rágcsáló (létezik „mogyorós”, valamint „nagy” pele – a pontos fajtát nem sikerült beazonosítani –, a beteg legfontosabb impressziója az volt, hogy „ez az a fajta, ami szétzabálja a padlás faszerkezetét”).
Emlékeim szerint a veszettséget ragadozók terjesztik (róka, kutya, macska) – ebben tévedtem. Az úgynevezett urbánus forma terjesztői a kutyák és a macskák – ennek előfordulása az oltások hatására gyakorlatilag megszűnt. A silvanus forma – amelynek fő terjesztője a vörös róka, illetve más vadon élő húsevők – előfordulása az orális vakcináció alkalmazása óta jelentősen visszaszorult. Lyssafertőzést megfigyeltek egyéb vadon élő húsevőknél (borz, vadmacska), fertőződhet az őz, szarvas. Szabadon élő rágcsálókról nincsen adat, csupán érdekességként említik meg, hogy az USA-ban a mungó, a mókus is komoly szerepet játszik a vírus terjesztésében (2). Közép- és Dél-Amerikában a denevérek okoznak nagy veszteségeket a szarvasmarha- és lóállományban a fertőzés terjesztésével. A denevérekkel kapcsolatban felmerült, hogy a denevérek barlangjainak levegőjében megtalálható vírus szájon át is fertőzhet.
Felhívom egykori kolléganőmet, aki korábban az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálattól (ÁNTSz) vonult nyugdíjba – ő is tanácstalan „peleügyben”. Később visszahív: talált egy „illetékest”. A hölgy rendkívül készséges, azt javasolja, hogy „jobban járok, ha beoltom a beteget” – „biztos, ami biztos”. Az oltóanyag igénylésével, adminisztrációjával kapcsolatban azt tanácsolja, nézzek utána az Országos Epidemiológiai Központ (OEK) módszertani levelében: „Mindig az aktuális szabályozás szerint kell eljárni.”
A módszertani levél szerint elméletileg 4000 faj fogékony a veszettség vírusára, „biztosan nem fogékonyak a hüllők, halak, puhatestűek, páncélosok, kétéltűek, rovarok, ektoparaziták” (3). Eszerint igen, – elvben – lehet veszett a pele is…
Szükséges-e a beteget veszettség elleni profilaxisban részesíteni?
Magyarországon 1995 óta igazolt humán veszettség nem fordult elő (2011-es adat), a veszettség ellen védőoltásban részesültek száma 4000 fő/év (3).
A helyzet nem egyszerű: az expozíció utáni ötödik napnál tartunk, a beteg külföldi utazás előtt áll – nyilvánvalóvá válik, hogy protokoll szerint biztosan nem tudjuk majd beoltani. Elhalaszthatja az utazást, de csak ha „ez feltétlenül indokolt”.
Akkor már jó néhány telefonon vagyok túl (a javaslatok az „Oltsd be, hogy védve legyél”-től a „Jól néznénk ki, ha mindenkit beoltanánk, akit megharap egy kisegér”-ig terjednek). Inkább az oltás felé hajlanék: vadon élő állatról van szó, nem megfigyelhető… a harmadik kritériumot – miszerint az „adott állatfajra nem jellemző, megváltozott viselkedés” fennáll-e, nem tudom értelmezni. Hogyan kellene viselkednie egy pelének?
Fogalmam sincs, hogy az állat endémiás területen él-e? Éppenséggel arról sem, hogy ennek hol tudok utána nézni? A módszertani levelet követve az „egyedi elbírálást” igénylő konzultáció tűnik a kézenfekvő megoldásnak (2). (Apró malőr, hogy péntek délután van, egyre nyomasztóbb arra gondolni, hogy kifutunk az időből.)
Abban egészen biztos vagyok, hogy az Országos Epidemiológiai Központot sokan hívják hasonló okból. A telefonbeszélgetés meglehetősen sután indul: „Lyssagyanús sérüléssel kapcsolatban szeretnék…” – „A háziorvoshoz tessék fordulni!” – „Én vagyok a beteg háziorvosa.” – „Akkor az ÁNTSz-hez.” – „Igen, de ők a módszertani útmutatóra hivatkoztak.” – „Ott van benne minden leírva.”
Igyekszem gyorsan elhadarni, hogy „Diósjenőn – ami azért nem valószínű, hogy endémiás terület lenne –, úgy tűnik, nagy pele… amikor a fészket megbolygatta, a három kis pele kiszaladt, és akkor az anyjuk a beteget megharapta… nem mély a seb, de azért nyál kerülhetett bele…” Folytatnám, de a hölgy szerencsére nagyon határozott: „Hallott már veszett peléről? Ön szerint, ha egy anyaállat fészkét megbolygatják, a kölykeit félti, hogyan kellene reagálnia?”
A kolléganő véleménye határozottan az, hogy nem kell a beteget beoltani (nagyon korrekt módon írásban is megerősíti, ha szükséges). Hatalmas megkönnyebbülés. (A megjegyzést – miszerint „Tessék már egy kicsikét gondolkodni!” – elengedem a fülem mellett.)
Utójáték
Az eset kapcsán segítséget kértem a Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar (SE ETK) Epidemiológia Tanszékének vezetőjétől (aki kezdettől fogva szkeptikus volt azzal kapcsolatban, hogy be kell-e oltani a beteget). Amikor – hatalmas megkönnyebbüléssel – megosztottam vele a jó hírt, miszerint a beteget nem szükséges beoltani lyssa ellen, azt kérdezte, hogy „egyéb antropozoonózis lehetősége nem merült fel?”
Az elmúlt egy évben a beteg panaszmentes volt. (Leszámítva, hogy a „peletámadás” az ugratások kimeríthetetlen tárházává vált: kollégái figyelték, hogy nyálzik-e, ingerültségét a veszettség biztos tüneteként értékelték. Végül abban maradtunk, hogy ha a férfi megharapna valakit, haladéktalanul jelzik, hogy jegyzőkönyvet vehessünk fel…)
Nagyjából napirendre tértünk a „peleügy felett”, amikor vitiligóra emlékeztető bőrtünetekkel érkezett egy fiatalember – akkor indult, amikor megkarmolta egy sisakos kazuár(?)…
Köszönetnyilvánítás: Az eset kapcsán nyújtott segítségért, tanácsokért köszönettel tartozom dr. Barcs Istvánnak, a Semmelweis Egyetem Epidemiológiai Tanszéke vezetőjének.
Irodalom
- Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve. A tetanusz – merevgörcs – fertőzés profilaxisa, 2009.
- Garadnay S. A veszettség. A Magyar Természetbarát Szövetség honlapja
- Pauliny Zs, Zádori E. (eds.) Az Országos Epidemiológiai Központ módszertani levele – Veszettségfertőzésre gyanús sérülésekkel kapcsolatos eljárásokról. Epinfo 2011;18 (5. különszám).
