Belgyógyászati, gasztroenterológiai, sebészeti, onkológiai osztályokon ügyeletben számos alkalommal találkozunk gastrointestinalisan vérző betegekkel. A masszív, keringést megingató, akár életveszélyes vérzések diagnosztikai és terápiás kihívást, gyors döntést és cselekvést igényelnek. Az orvos segítségére van, ha ismeri az anamnézist, valamint a vérzés formáját.
Felső gastrointestinalis vérzésről akkor beszélünk, ha a vérzésforrás a nyelőcsőben, gyomorban, duodenumban van. A vérhányás kizárólag ilyen eredetű lehet. Friss vér származhat a nyelőcsőből (leggyakrabban varixeredetű), de a gyomorból is. Emésztett vér hányása inkább gyomor- vagy nyombéleredetre utal, és rendszerint kevésbé masszív a vérzés. A székletben a felső gastrointestinalis vérzés leggyakrabban melaenát (szurokszéklet) okoz. Ha haematochesia (vérszékelés) jelenik meg, akkor vagy masszív felső gastrointestinalis vérzésről van szó, vagy a vér a vastagbélből származik. A haematochesia mennyisége, jellege és az okozott általános tünetek támpontot jelentenek arra, hogy elsősorban hol keressük a vérzésforrást. A gastrointestinalis vérzések körülbelül 1-5%-a vékonybél-eredetű. Ez a legnagyobb diagnosztikus kihívás.
A vérző beteg elsődleges ellátása
Amennyiben egy betegnél gastrointestinalis vérzésre utaló jeleket tapasztalunk, azonnal a betegirányítás (jelenleg az Országos Mentőszolgálat) által megadott legközelebbi sürgősségi betegellátó osztályra (SBO) kell szállítani. Minden vérző beteg potenciálisan életveszélyes állapotúnak tekintendő.
A kijelölt SBO-kon szakképzett team kell végezze a diagnosztikai vizsgálatokat és terápiát. A kórisme felállítása és esetenként a terápia is endoszkópos vizsgálattal (oesophago-gastro-duodenoszkópia, illetve szükség esetén kolonoszkópia) történik. Ezzel egy időben fontos, hogy a vérző beteg lehetőleg hamar jusson vérhez, plazmához, thrombocytához, megfelelő gyógyszerekhez.
Ha felső és alsó endoszkópia során egyértelmű vérzésforrás nem igazolódik, akkor vékonybélvérzésre kell gondolni. Enyhe vérzés esetén van idő kapszulás vagy ballonendoszkópia megszervezésére, elvégzésére. Masszív vérzés esetén azonban angiográfiát vagy – ha erre nincs lehetőség – műtétet kell végezni.
Esetbemutatás
A 32 éves férfi beteg mindenféle előzmény nélkül véralvadékos hasmenést tapasztalt. A hozzá legközelebb eső kórházba vitte a családja, ahonnan elengedték és szakorvoshoz irányították. A vérzés nem szűnt, így egy másik kórházban jelentkezett.
Állapotának stabilizálása után megkezdődött a kivizsgálása. Felső panendoszkópia vérzést nem igazolt. Kolonoszkópia során a colonban, de még a terminalis ileumban is friss piros vért láttak. Endoszkópos vérzéscsillapításra nem volt lehetőség a vérzésforrás ismeretlen volta miatt, így vékony szeletes CT-vizsgálatot végeztek (angio-CT nem volt kivitelezhető), de kóros nem ábrázolódott. Újabb kolonoszkópia történt, amely során továbbra is vékonybélvérzést feltételeztek. Mindez öt teljes nap alatt zajlott, és a beteg életben tartásához egy komplett vércseréhez elegendő mennyiségű vörösvértest-koncentrátumot kellett beadni.
Felmerült a kapszulaenteroszkópia elvégzésének lehetősége, de a folyamatos vérzés miatt a sebészeti osztályról inkább kórházunk angiográfiás laboratóriumába küldték a beteget esetleges embolisatio céljából. A szervezés és a szállítás útjai kifürkészhetetlenek! A beteg osztályunk szubintenzív részlegére került, távol az angiográfiás labortól!
Csütörtök délután három óra volt és a beteg pocsékul nézett ki, hófehér volt. A munkaidő végéhez közeledve ügyeletesként az én nyakam körül szorult a hurok, hogy egyedül maradok egy időzített bombával. Nem halogattam sokáig, hogy hangot adjak aggodalmamnak, így pár kollégával összefogva az ágyánál meghatároztuk vércsoportját (a hozott zárójelentésről lemaradt), értesítettük az endoszkópos asszisztensnőt, nehogy hazamenjen, és a laborba is „életveszély” megjelöléssel küldtük a mintát (hozzáteszem: jogosan).
Hematokritja szinte nem volt mérhető, de ez nem volt meglepő. A betegbe hamarosan három egység vért és két egység plazmát folyattunk tempósan. Eközben megismételtük a szokásos endoszkópos vizsgálatokat. A felső tükrözés vérzést nem igazolt, viszont a kolonoszkópot csak a szigmabélig vezettük, ugyanis itt a vértől már nem láttunk semmit. Nyilvánvaló volt, hogy a vékonybeléből vérzik, sőt minden körülményt figyelembe véve azt is csaknem biztosra vettük, hogy a Meckel-diverticulumból.
Ezt megerősítendő a kétméteres, szava nincs, de annál inkább sápadt fiút már futólépésben toltuk a röntgenbe. Az angio-CT megtörtént, de értelme nem volt, mivel az egy nappal korábbi vizsgálat kontrasztanyaga helyenként megrekedt a bélben, azt az érzetet keltve, hogy a szigmabélből vérzik valahonnan. Ezt ugyan lehetetlennek tartottuk, de a biztonság kedvéért beöntést adattunk és immáron öten árgus szemekkel meredtünk a végbélnyílására az ágytál felett, hogy hátha tisztul az ürülő béltartalom.
Az újabb kolonoszkópiához már az ügyeletes sebészt is riasztottam. Ezúttal is konstatálhattuk, hogy a vékonybeléből vérzik. Nem halogattuk tovább az elkerülhetetlent és a műtőbe toltuk, így körülbelül két órával az érkezése után már a műtőasztalon feküdt.
A lelet nem volt meglepő. A napokig tartó vérzés Meckel-diverticulumból származott. A diverticulumot lezárták, reszekálták. A negyedik órában a beteg megoperálva pihegett a sebészeten, és egy hét lábadozás után gyógyultan távozott otthonába.
Megbeszélés
Mire volt szükség? Egy jó csapatra (hiszen egyedül nem ment volna), amely gyorsan és szakszerűen dolgozik, és ezzel életet ment.
A fő üzenet és tanulság kezdőnek és gyakorlottnak egyaránt az, hogy gondolkozz! A mai diagnosztikai lehetőségek nem váltják ki az ismeretek és a logikus gondolkozás szükségességét. Ha egy életerős, egészséges fiatalember masszívan vérzik, tudom, hogy nem a gyomorból, nyombélből, vastagbélből, mi jöhet szóba? Nyilván a vékonybél! Folyamatosan és masszívan mi vérezhet itt? Tumor, angiodysplasia, ulcerativ jejunoileitis, gyulladásos bélbetegség (IBD)? Nem valószínű. Marad a Meckel-diverticulum, amihez sebész kell.
Végszó: A Meckel-diverticulumot meg kell operálni, ha vérzik!
