A beteg lelki krízishelyzetben kereste fel orvosát anxiolyticum felírását kérve. A kivizsgálás során az első alkalommal lymphomás megbetegedésre, a második, hasonló esetben hyperthyreosisra derült fény. A testi tüneteket néhány hétig pszichés reakcióként is lehetett volna értékelni, és a diagnózis felállításáig, illetve az oki kezelés megindításáig értékes időt veszítettünk volna. A háziorvos az aktuális tünetekre fokuszálva építi fel a differenciáldiagnosztikai lehetőségeket és a kivizsgálás menetét.
A háziorvos hosszú évekig, évtizedekig együtt él betegeivel. Mindent tud róluk. Ismeri a betegségeiket, a gyógyszereiket, a pillanatnyi állapotukat, a testi és lelki terhelhetőségüket, a körülményeiket. Adja magát a beteg „beskatulyázásának” csapdája. Nagyon fontos, hogy minden új panaszra, állapotromlásra friss szemmel, bármilyen új diagnózist is átgondolva, a háziorvos figyeljen oda. A beteg élete ezen (is) múlhat!
Kórtörténet
A 67 éves, szép, elegáns, kellemes, fiatalos, vidám nő jelenleg is aktív laborasszisztens. Öt évvel ezelőtt, röviddel férje halálát követően jelentkezett a rendelőben. Fáradékony volt, étvágytalan, fogyott, esténként hőemelkedése volt, nem tudott aludni. Anxiolyticumot kért és kapott.
Megvizsgáltam, kissé sápadtnak találtam, de fizikális státusában kóros eltérés nem volt. A laborvizsgálat során gyorsult süllyedést, enyhe normocytaer anaemiát, kissé emelkedett kreatininszintet találtunk. Ennek okát keresve a jobb vesében tumort mutatott ki a hasi ultrahangvizsgálat. A vékonytű-biopszia hisztológiai eredménye diffúz, nagy sejtes centroblastos B-sejtes non-Hodgkin-lymphoma volt.
Megfelelő kemoterápiás kezelést követően teljes remisszióba került. Enyhén beszűkült vesefunkciók miatt nefrológus gondozza, a hematológushoz is rendszeresen visszajár ellenőrzésre, a háziorvosi rendelőben pedig borderline magas vérnyomását kezeljük, nefroprotektív ACE-bénító monoterápiát kap (napi 5 mg enalaprilt).
Fél évvel ezelőtt, sokéves kapcsolatot felborítva, elhagyta a barátja. Rosszul lett, heves szívdobogás kínozta, nem tudott aludni, keveset fogyott is. Tudván, mi a baj, eljött a már jól bevált anxiolyticumért.
Megvizsgáltam. Tachycardiás volt, motorosan nyugtalan, ideges, bőre nedves, mindkét oldalon szimmetrikus praetibialis oedema látszott. Az EKG-görbe sinustachycardiát mutatott és három-öt SVES-t percenként. A laborvizsgálat extrém hyperthyreosist igazolt, a TSH-szintje mérhetetlenül alacsony volt, T3: 35,34 pmol/l, T4: 100 pmol/l feletti értéket mutatott.
Az alarmérték közlésének napján, éppen a karácsony előtti héten elkezdtem a thiamazolkezelést (Metothyrin), 2×5 mg bisoprolollal kiegészítve. (A pajzsmirigygondozóba mint egészségügyi dolgozót extra rövid határidővel előjegyezték, öt héttel későbbre kapott időpontot. Ennyit a kezelés megindításával természetesen nem lehetett várni.)
A thiamazolkezelés 10-14. napján jobban lett, a bevezetett bisoprolol dózisát csökkentettük, megnyugodott, ismét vidámnak láttam. A fehérvérsejtszámot hetente ellenőriztük, rendben volt.
Eltelt négy hét, újra meg lehetett a pajzsmirigyhormonok szintjét határoztatni. Kolleganőnk émelygésre, étvágytalanságra, gyengeségre, izomfájdalomra panaszkodott. A laborvizsgálat cholostaticus jellegű hepatitist igazolt: alkalikus foszfatáz (AF): 1141 U/l, gamma-glutamiltranszferáz (GGT): 158 U/l, C-reaktív protein (CRP): 39,63 mg/l, T3– és T4-szint-csökkenés (28,66, illetve 60,38 pmol/l) mellett. A TSH-szint még mindig 0,01 mU/ml alatt volt.
Toxikus hepatitisre gondolva a methimazolkezelést azonnal abbahagytuk. A következő négy hétben mája mind klinikailag, mind laboratóriumilag magához tért, de a hyperthyreosis tünetei újból megjelentek. Propylthiouracilra (Propycil) váltottunk. További két hónap múlva elkezdhettük a propylthiouracilt csökkenteni.
A történet vége happy end. A propylthiouracil alkalmazása mellett a májenzimek aktivitása normális maradt, a pajzsmirigyhormonok szintje normalizálódott. Jelenleg éppen a fokozatosan leépített thyreostaticus kezelés végén járunk, másnaponta fél tabletta propylthiouracil mellett mind klinikailag, mind laboreredményeit tekintve teljesen jól van!
Tanulság
A beteg kórtörténete több alkalommal is kínálja a diagnosztikus csapdákat. A tumoros anamnézis miatt nagyon könnyen a non-Hodgin-lymphoma recidívája lehetett volna akár a hyperthyreosis, akár a toxikus májreakció jelentkezésekor az első számú feltételezett diagnózis. Ennek lehetőségét természetesen egy daganatos beteg esetén mindig ki kell zárni (meg is történt!), azonban nagy segítség, ha a háziorvos az aktuális tünetekre fokuszálva építi fel a differenciáldiagnosztikai lehetőségeket és a kivizsgálás menetét.
A kórtörténet másik félrevezető szála az a két lelki krízishelyzet, ami közvetlenül a lymphomás megbetegedés, illetve a hyperthyreosis manifesztációja előtt nagyon megviselte a beteget. A testi tüneteket néhány hétig pszichés reakcióként is lehetett volna értékelni, és a diagnózis felállításáig, illetve az oki kezelés megindításáig értékes időt veszítettünk volna.
Megbeszélés
A pajzsmirigy-túlműködés gyakori betegség, a nők 2%-át érinti, előfordulási gyakorisága 12/1000/év. A nő/férfi arány 10:1-nek felel meg (1). Leggyakrabban 35–60 éves kor között manifesztálódik (2). Régóta ismert az emocionális sokk provokáló hatása, például Nancy bombázását követően valóságos thyreotoxicosisjárványt írtak le (3). A hyperthyreosis klinikai tüneteit az esetek 65-75%-ában Graves–Basedow-betegség váltja ki. Körülbelül 15%-ban toxikus adenoma, 10%-ban toxikus struma nodosa, 5-10%-ban jód indukálta (például amiodaronkezelés során!) hyperthyreosis előfordulására lehet számítani (1).
A Graves–Basedow-kór kezelésének alapja a pajzsmirigyhormon szintézisének gátlása vagy radiojódkezelés (4). Európában a hormonszintézis-gátlást alkalmazzuk elsőként, az Egyesült Államokban az izotópkezelés gyakoribb (5). A T4-T3 dejodináció gátlása útján hat mind a thiamazol, mind a propylthiouracil (1, 5). A megfelelő dózist a szabad T4 szintje alapján titráljuk, illetve a TSH-szuppresszió megszűnte után a TSH-szint mérésével határozzuk meg (5).
A mellékhatások közül 1-5%-os gyakorisággal jelentkezik kiütés, urticaria, arthralgia, láz. 1%-nál ritkább a súlyos mellékhatás, mint például hepatitis, SLE-szerű szindróma, agranulocytosis (1, 5).
A klinikai és laboratóriumi remisszió utáni első évben szoros követés, utána minimum évenkénti ellenőrzés javasolt (5, 6).
Irodalom
1. Nagy E. Hyperthyreosis. In: Irányelvek. Anyagcsere Útmutató, 2010.
http://www.iranyelvek.hu/iranyelvek/old/all/anyagcsere/Hyperthyreosis.pdf
2. Krützfeldt J, et al. Diagnosis and therapy of hyperthyreosis. Ther Umsch 2011;68:297–301.
3. Hetényi G. Részletes belgyógyászat. Budapest: Tankönyvkiadó; 1951. p. 250–6.
4. Bakos B, et al. A hyperthyreosis radiojód kezelése. Magyar Orvos 2012;20:20–22.
5. Fauci A, et al. Harison’s Principles of Internal Medicine. 17h edition. MsGrawHill Medical, 2008. p. 2233–7.
6. Kaminski G, et al. The influence of cure os subclinical hyperthyreosis on heart rate and autonomous nervous system. Endocrine Abstracts 2008;16:680–2.
