A 39 éves férfi a munkahelyén, létrán állva áramütést szenvedett, a testfelületének 60%-a II-III. fokúan megégett, majd 10 méter magasból lezuhant, nyílt lábszártörést szenvedett, és jobb oldali bordatörés miatt pneumothoraxa alakult ki. A korai ellátása során a Parkland-sémát jelentősen meghaladó mennyiségű folyadékpótlásra volt szükség, ennek ellenére a folyadékegyenlege a kezelés ötödik napjától már nem jelzett érdemi beviteli többletet. A sokktalanításához és a későbbi szeptikus sokkja miatt invazív hemodinamikai monitorozásra volt szükség. Ismételt műtétekre, komplex gyógyszeres és transzfúziós terápiára szorult, majd a 43 napos intenzív terápia után jó általános állapotban helyeztük a traumatológiai klinikára.
A baleseti sérültek közül a politraumatizáltak halálozási kockázata a legnagyobb, és e betegcsoport igényli a legtöbb ellátási feladatot, továbbá őket veszélyeztetik a legsúlyosabb, akár halálos szövődmények. A kiterjedt csonttörések, a lágy szöveti zúzódások, valamint a vérzések, coagulopathiák önmagukban is azonnal nagy életveszélyt okoznak, de ezt az állapotot a bőrfelszín marásos vagy égéses sérülése még tovább fokozhatja. Az esetismertetésben szereplő beteg többszörösen kombinált sérüléseket szenvedett, amihez korai hypovolaemiás sokk társult, majd az ellátás során szeptikus sokk jelentkezett akut légzési elégtelenséggel.
Esetismertetés
A 39 éves, addig egészséges férfi a munkahelyén, egy vasútállomáson, létrán felmászott a felső vezeték gerendájára, ahol a nem áramtalanított, megkerülő vezetéktől áramütést szenvedett, majd 10 méter magasságból lezuhant. A mentőszolgálat soporosus tudatállapotot, nagy kiterjedésű, végtagi és mellkasi, II-III. fokú égési sérüléseket és jobb oldali nyílt lábszártörést állapított meg, ezért fájdalomcsillapítás után endotrachealis intubatio történt, majd a beteget az intézetünkbe szállították.
Érkezés után a bal oldali tibia és fibula többszörös törését, a jobb oldalon a VIII. borda fracturáját és ugyanitt haemopneumothoraxot, valamint bilateralis pulmonalis atelectasiákat találtunk. Mellkascsövezést végeztünk, eközben az égéssebészeti konzílium a bal felkaron a hónaljig terjedő áramjegyet, feszülő bőrégést talált, a mellkas elülső felszíne és a hát egy része is feszülően megégett. A jobb combon mély, besüppedt, feketén elszíneződött égés volt látható. Az áramütés a teljes testfelszín 60%-át károsította. A mellkason hosszanti bőrmetszéseket (1. ábra), majd a tibia velőűrszegezését végezték sebészi tacheostomiával együtt. A műtétek után az echokardiográfia 40%-os ejekciós frakciót állapított meg, és kompressziót nem okozó, 7-8 mm vastagságú pericardialis folyadékot talált. A koponya-, nyak- és mellkasi CT-vizsgálat további sérüléseket nem mutatott.
A többszörös sérülések és a bizonyított myocardialis károsodás miatt a sokktalanításhoz PiCCO-készülékkel invazív hemodinamikai monitorozást kezdtünk. Az intravénás folyadékbevitelt az így mért mellkasi vértérfogatindex (intrathoracic blood volume index – ITBVI) normalizálásával végeztük. Ennek eredményeként a napi intravénás folyadékbevitel mennyisége jelentősen meghaladta a Parkland-formulával számítható értéket (4 ml×75 kg×60% = 18,0 l). A tényleges folyadékbevitel az első nap: 19,2 l (+7%), a második nap: 24,6 l (+37%) és a harmadik nap: 16,2 l (–10%). Azonban a beteg kumulatív folyadékegyenlege a nullát közelítette az ötödik kezelési napra (2. ábra).
Az égett bőrfelület necrectomiáját a kezelés második napján végezték el (3. ábra), majd a kezelést az 1. táblázatban látható módon folytatták. Egy hét elteltével a gépi lélegeztetést átmenetileg megszüntethettük (1. táblázat), majd a légúti, illetve véráramfertőzések miatt kialakult súlyos szeptikus szövődmények miatt a respirátorterápiát ismételten el kellett indítanunk. Az antibiotikum-terápiát moxifloxacinnal kezdtük, majd – a Pseudomonas aeruginosa és a koaguláznegatív Staphylococcus aureus okozta centrális vénás és artériás kanül-, illetve véráramfertőzés miatt – célzottan imipenemmel folytattuk (1. táblázat). Váltott módon alkalmaztunk analgetikumokat és szedatívumokat, illetve – az égési myocardiumsérülés, valamint a szeptikus sokk miatt – katecholaminterápiát noradrenalinnal és dobutaminnal végeztük (1. táblázat).
Megbeszélés
A többszörös törések és súlyos égési bőrsérülések, valamint a vérzéses sokknak, illetve az elektromos áramhatásnak tulajdonítható keringési elégtelenség ellátása komplex korai terápiát tett szükségessé (1). Ebben fontos elem volt a kármentő (damage control) kezelés, benne a sokktalanítás folyadékpótlással és katecholaminterápiával, valamint – csupán a legszükségesebb sebészi tevékenységre koncentráló – műtéti ellátással. A folyadékbevitel első kétnapi mennyisége jelentősen meghaladta a konvencionálisan alkalmazott Parkland-formula által ajánlott térfogatot (2, 3), azonban a többletvolumen a következő három nap során kiürült, és a kumulatív folyadékegyenleg a nullát közelítette.
A kezdeti pulmonalis atelectasiák, majd a fertőzöttség miatt megjelent akut respirációs distressz-szindróma (ARDS) miatt a lélegeztetés mindvégig jelentős kihívást okozott az ápolószemélyzetnek. A második héttől a primer és szekunder szeptikus szövődmények okozták a legtöbb kockázatot a beteg számára. Célzott és váltott antibiotikum-terápiával, illetve korai mobilizálással és légzési fizioterápiával sikerült megszüntetni a véráram- és légúti fertőzöttséget. Az eset jól példázza azt, hogy az összetett (hypovolaemiás és cardialis, majd később szeptikus) sokkállapotban milyen hasznosan alkalmazhatjuk az invazív hemodinamikai monitorozást a folyadék- és katecholaminterápia optimalizálása érdekében.
Köszönetnyilvánítás
Köszönet illeti dr. Csontos Csaba egyetemi docenst, dr. Rendeki Szilárd és dr. Kulik Péter klinikai főorvosokat a beteg eredményes intenzív terápiás és égéssebészeti kezeléséért.
Irodalom
1. Csontos Cs. A politraumatizált és égett beteg intenzív terápiája. In: Bogár L, Molnár Zs (eds.). Az intenzív terápia gyakorlata. Budapest: Medicina Könyvkiadó; 2013. p. 511–515.
2. Csontos Cs, Földi V, Fischer T, Bogár L. Arterial thermodilution in burn patients suggests a more rapid fluid administration during early resuscitation. Acta Anaesth Scand 2008;52:742–749.
3. Van den Elsen MJLJ, Leenen LPH, Kesecioglu J. Hemodynamic support of the trauma patient. Curr Opin Anaesth 2010;23:269–275.
