Egy hónap alatt a beteget öt alkalommal kezelték sebészeti osztályon vastagbélileus diagnózissal, három alkalommal látták el sürgősségi betegellátó osztályon, és még egy belgyógyászati kivizsgálás is belefért. Véletlen szélsőségről van szó vagy a betegutak „passzázszavaráról”?
A 69 éves férfi beteg távolabbi anamnézisében appendectomia, kétoldali bokatörés (fiatalkori repülősbaleset kapcsán), krónikus aethylismus, cirrhosis hepatis, 10 évvel ezelőtti akut pancreatitis szerepel. 2003-ban adenocarcinoma miatt szigmareszekció történt, amit posztoperatív onkológiai kezelés követett. Két éve ismert diabetes mellitusa, amely korábban oralis antidiabetikum-kezelésre szorult, jelenleg diétával egyensúlyban tartható.
2012 májusában járásbizonytalanság, dysarthria, jobb oldali hemitünetek miatt neurológián kezelték, a CT-vizsgálat vascularis encephalopathiát, atrophiát igazolt, a hátsó scala keringészavarát valószínűsítették. Idősotthonban él, két éve absztinens.
2013 februárjában, illetve márciusban kezelték a területileg illetékes belgyógyászaton (kávéaljszerű) hányás, csuklás miatt. A tüneteket felső passzázszavarral magyarázták – mivel időközben sikerült a passzázst konzervatív úton rendezni –, a további kivizsgálástól eltekintettek.
2013. június 7-én (elmondása szerint diétahibát követően) indult hányinger, hányás, diffúz hasi érzékenység, nagyfokú meteorismus. Mechanikus ileus diagnózissal utaltam ügyeletes sebészetre, ahol a passzázszavart konzervatív úton sikerült rendezni, a beteget három nap múlva emittálták. A panaszok ismétlődése esetén gasztroenterológiai kivizsgálást javasoltak.
A beteg érkezését követően továbbra is panaszos volt, diétáját szigorúan felügyeltük, laxatívumot kapott, időszakosan parenteralis folyadék adására szorul. A sebészetről történő elbocsátást követő negyedik napon ismét hányni kezdett, széklete nem volt. Tekintettel a hétvégére – a sürgősségi betegellátó osztály (SBO) érintésével –, területileg illetékes belgyógyászati osztályra utaltam, ahol urgens sebészeti beavatkozás céljából a központi ágynyilvántartótól kapott számmal ügyeletes sebészetre került.
A röntgenlelete szerint „főként a jobb colonfél distendált, területén széles nívók vannak”. A radiológiai kép alapján vastagbélileust diagnosztizáltak, amelynek hátterében adhéziókat valószínűsítettek. Konzervatív kezelést követően a beteget két nap múlva visszahelyezték az idősotthonba.
2013. június 26-án az ismételten jelentkező hányás, meteorismus, diffúz hasi érzékenység miatt ügyelet látta el, a beteget (akkor már harmadik) sebészeti osztályra szállította a mentő. Az itt elvégzett hasi-kismedencei MSCT-vizsgálat szerint: „A rectosigmoidealis varratsor előtt a lumen jelentősen beszűkült, 10 mm-es, a fal körkörösen minimálisan tűnik vaskosabbnak… bár komplett ileus radiológiailag nem igazolható, a proximalisabb colonszakaszok tágassága miatt fenyegető ruptura valószínű.” A kezelőorvos (rendkívül korrekt módon) telefonon megkeresett a beteg visszahelyezését (másnap, 2013. június 27.) megelőzően, a beteget korábban operáló osztállyal történő kapcsolatfelvételre kért, további kivizsgálást, kolonoszkópiát követően tervezett időben műtétet javasolt.
Tekintettel arra, hogy a beteg korábbi műtétje vidéken történt, másnap (június 28-án) részletes beutalóval és a korábbi (tetemes mennyiségű) dokumentációval ellátva, a területileg illetékes belgyógyászatra utaltam azzal a kéréssel, hogy a kivizsgálást követően a beteget a sebészetre műtét céljából helyezzék át. Az SBO-n szolgálatot teljesítő kolléga azonban bélelzáródás kmn. (külön megnevezés nélkül) diagnózissal az ügyeletes sebészetre utalta, ahonnan a beteg – egy újabb SBO érintésével – másnap hajnalban végre a területi belgyógyászatra került (vissza).
A sürgősséggel elvégzett kolonoszkópia alapján organikus szűkület nem igazolódott, a tervezett vékonybélpasszázs-vizsgálat a beteg immobilitása miatt nem volt kivitelezhető. Gasztroszkópia történt, amely gastrooesophagealis refluxbetegséget, hipertenzív gastropathiát, gastroparesist véleményezett. Panaszok hátterében az osztály Ogilvie-szindrómát (akut pseudoobstructiót) véleményezett, szükség esetén parenteralis folyadék- és elektrolitpótlást, parenteralis prokinetikum adását, szélcső alkalmazását javasolták. 2013. július 4-én visszahelyezték a beteget az idősotthonba.
Négy nappal később „vérhányás” diagnózissal az Országos Mentőszolgálat szállította SBO-ra. A vérkép alapján a számottevő vérzést kizárták, a gasztroszkópia megismétlésétől eltekintettek. Gasztroenterológus szakorvos véleménye alapján a panaszokat valószínűleg az akut colon-pseudoobstructio okozhatja. Felvetette a beteg területi belgyógyászati osztályra történő visszahelyezését, konzervatív terápia lehetőségét. Tekintettel arra, hogy a beteg passzázszavara a prokinetikum adása mellett is perzisztált, tehermentesítő ileostoma felhelyezése mellett döntöttek. A műtétet végül azon az osztályon végezték el (július 8-án), ahol korábban a CT-vizsgálat történt.
Az első (sebészeti beutalás), illetve a műtét között eltelt egy hónapban a beteg jelentősen lesoványodott. Korábban kerettel mobilis volt, jelenleg segítséggel kerekes székbe kiültethető. A beutalásokkal járó (negatív) élményei olyannyira igénybe vették, hogy a kórházi kontrollra már nem kívánt visszamenni (a varratokat eltávolítottam, intézményi sebész konzultálta). Étvágya jó, passzázszavara nincsen, jó esélye van a javulásra.
Megbeszélés
Bízom benne, hogy a leírt eset afféle extremitás, amihez fogható az egészségügyi rendszerben csak elvétve akad. Fontosnak érzem megjegyezni, hogy a betegellátás során egyik osztály sem hibázott – szakmailag biztosan nem. A beteg sorozatos továbbküldésében számos tényező szerepet játszhatott: a polimorbiditás miatti fokozott műtéti kockázat, a mozgáskorlátozottság, az anamnézisben szereplő krónikus aethylismus, „a szociális otthonban” lakás stigmája vagy a beteg „nehéz természete” csakúgy, mint az egészségügy betegútjainak „passzázszavara”.
Háziorvosként tehetetlenül (időnként döbbenten) álltam a történések előtt, erősen bízva abban, hogy a „vitális indikációi alapján” végzett műtétig vagy a beteg haláláig nem kell várni.
Őszinte tisztelettel és elismeréssel tartozom a Magyar Honvédség Egészségügyi Központ Általános Sebészeti Osztályának, ahol a beteget végül megoperálták.
