Az asthma bronchiale kisgyermekkori diagnózisát nehezíti, hogy az eszközös vizsgálatok bizonyos fokú kooperációt igényelnek. Ebben az életkorban a kórelőzmény részletes felvétele, az ismételt fizikális vizsgálat és az allergia igazolása, a differenciáldiagnosztika ismerete vezet a helyes diagnózis felállításához. Mivel krónikus betegséggel állunk szemben, törekednünk kell a későbbi, már kooperábilis időszakban a diagnózis légzésfunkciós vizsgálattal (hiperreaktivitás/reverzibilitás) való konfirmálására. A kisgyermekkorban is döntően allergiás asztma tünetei gyakran légúti infekciókhoz kötődnek, a későbbi életkorokban a terhelésre jelentkező panaszok a legjellegzetesebbek. A preventív terápiát a félévente történő gyermek-tüdőgyógyászati vizsgálat során a szakmai iránymutatások szerint a beteg aktuális állapota és légzésfunkciós vizsgálata alapján határozzuk meg: egyszerre szem előtt tartva a betegbiztonság, a nil nocere és a költséghatékonyság elveit.
Négyéves óvodás kisfiút hoztak szülei vizsgálatra második éve, főként a hideg időszakban recidiváló légúti panaszokkal: a légúti hurutokat rohamszerű köhögés, sípoló, nehezített légzés kíséri. A szülők elmondták, hogy ha a gyermek szaladgál, akkor köhögni kezd, majd zihálóvá válik a légzése, meg kell állnia. Hasonlóan sípoló légzést észleltek nagyobb síráskor és nevetéskor is.
Csecsemő- és kisdedkorában a könyök- és térdhajlatban száraz, viszkető volt a bőre. Ekzema gyanúja miatt krémekkel, kenőccsel kezelték, csecsemőkorában tejmentes tápszert kapott.
Rákérdezésre elmondták, hogy az anyát gyermekkorában allergiás asztmával kezelték.
A gyermek panaszai a hideg időszakban gyakoriak, általában akut betegségként kezelve, antibiotikumokat és tüneti szereket kapott. Jelentkezésekor 1×2,5 mg desloratadint szedett.
Fizikális vizsgálat: a bőr száraz, de lichenificatio nem látható. A nagy sötét szempillái atópiás jelként értékelhetők. Az érdes légzés mellett kevés közepes hólyagú szörtyzörej hallható, a kilégzés kissé megnyúlt, elvétve tapasztalható egy-egy sípolás. Ezen kívül kóros fizikális jel nem észlelhető.
A mellkas röntgenfelvételén kissé fokozott a peribronchialis rajzolat.
Az elvégzett vérképvizsgálatból a 6%-os eozinofília említendő, a kémiai vizsgálatban nem volt kóros érték.
Tekintettel arra, hogy recidív obstruktív panaszokat ebben az életkorban a közösségbe járó gyermekeknél gyakran okoz Mycoplasma-infekció, viszont a felsorolt antibiotikumok között makrolid nem szerepelt, 2×50 mg roxitromycint javasoltam. A tervezett cutan prick tesztre két hét múlva hívtam vissza, a desloratadin elhagyását és clenbuterol szirup alkalmazását javasolva (de kérve, hogy a vizit napján ne vegye be).
Két hét múlva fizikálisan nem észleltem kórosat, a prick teszt házipor- és lisztatkára pozitív eredményt adott.
Hatperces szabad futás után ismét meghallgattam (a kellő kooperációra még képtelen életkorban ezt nevezzük „klinikai terhelésnek”), ekkor a kilégzése megnyúlt volt, elvétve néhány sípolást is lehetett hallani.
Betegségét asthma bronchialénak tartottam, amelynek kiváltásában légúti vírusinfekcióknak is jelentős szerepe lehetett az allergiás-atópiás alaphelyzet mellett.
Napi 4 mg montelukast tabletta preventív adását javasoltam, panasz esetére pedig 200 µg salbutamolt (AeroChamberrel). Elmondtam, hogy a hűvösebb időszakban (szeptembertől május végéig) folyamatos legyen a montelukast-prevenció, de a három nyári hónapban ennek kihagyása megkísérelhető.
A féléves kontrollokon állapota a vártnak megfelelően alakult: a 4 mg, majd később a napi 5 mg montelukast alkalmazását a nyári időszakban felfüggesztve is szinte teljesen tünetmentes volt. Nagyon ritkán volt panasza a környezetében előforduló légúti infekciók idején, így salbutamolt ritkán kapott.
Hétévesen iskolás lett, továbbra is alkalmazta a napi 5 mg montelukastot. Atópiás bőrtünetei teljesen megszűntek, a tornaórákon azonban egyre gyakrabban fulladt, ismételten salbutamol adására szorult.
Fizikális vizsgálatakor nem észleltem kórosat, de már kellően kooperált a légzésfunkciós vizsgálat elvégzéséhez. Ez a technikai gyakorlás után normális alaphelyzetet mutatott. A hat perc szabad futást követően elvégzett légzésfunkciós vizsgálattal közepes fokú obstrukció alakult ki, amely elmondása szerint hasonló mértékű volt, mint amilyeneket a tornaórákon érzett.
Az obstrukció 400 µg salbutamol adása után igen jelentősen mérséklődött (1. ábra). Mivel terhelésre obstrukció alakult ki, és ezt követően a broncholízis tesztben a FEV1 reverzibilitása a 15%-ot meghaladta, ez a bronchialis hiperreaktivitás igazolását jelentette.
1. ábra. A reverzibilitás légzésfunkciós vizsgálata. Látható, hogy a légúti áramlás különböző paraméterei jelentősen javultak, amelyeken belül a „kislégúti paraméterek” javulása a kifejezettebb: amíg a MEF75 (a tüdőben lévő levegőmennyiség 75%-ánál mért áramlásérték) 20%-kal, addig a MEF50 48%-kal, a MEF25 pedig 109%-kal nőtt. A FEV1 értéke 18%-kal haladta meg a salbutamol alkalmazását megelőző értéket, ami definíció szerint kielégíti a reverzibilitás kritériumát (minimum 15%, kevésbé szigorú esetben 12% FEV1-növekedés).
Mivel a preventív kezelés mellett is obstruktívvá vált terhelés hatására, így az óvodáskorban jól bevált kezelés megváltoztatása volt szükséges. 2×125 µg fluticasone evohaler adása mellett panaszmentessé és terhelhetővé vált, rescue terápiaként salbutamolt csak nagyon ritkán kellett alkalmaznia.
Megbeszélés
Az asztma a légutak krónikus gyulladásos megbetegedése. A kórfolyamat létrehozásában számos sejt és sejtelem játszik szerepet. A gyulladás ismétlődő nehézlégzéses epizódokat, légzési zavart, mellkasi szorító érzést hoz létre, ehhez köhögés csatlakozik, amely leggyakrabban éjjel vagy korán reggel jelentkezik. Ezen tünetek mellett észlelhető a kiterjedt, de mértékében változó légáramlási zavar, a légáramlás beszűkülése. Ez ‒ legalábbis részben ‒ akár spontán, akár kezelés hatására megszűnik. A gyulladás létrehozza és fenntartja azt a légúti túlérzékenységet (hiperreaktivitást), amely különböző külső ingerek hatására jelentkezik.
Az eset példázza, hogy az asztma diagnózisához a bronchialis hyperrektivitás, illetve reverzibilitás valamilyen módon való igazolása alapvető. A differenciáldiagnosztika miatt első alkalommal mellkasfelvétel végzése is indokolt, azaz szükséges. Mivel a gyermekkori asztma döntően extrinzik, az allergének verifikálása is fontos diagnosztikai lépés.
Az enyhe perzisztáló asztma kezelésében a kis/közepes dózisú inhalációs kortikoszteroid (ICS) az elsőként választandó preventív terápia. Ennek alternatívája, de különösen a kisded- és óvodáskori, vírusinfekciókhoz kötötten exacerbálódó estekben hasznos preventív szer a montelukast, amely az asztma e kategóriájában és életkorban alkalmazható leggyakrabban eredményesen. Iskoláskorban, amint az infekciók hatása egyre elhanyagolhatóbb, a terhelés szerepe pedig növekszik, ezen estekben is egyre inkább az inhalációs kortikoszteroid lesz a preventív kezelés egyik legfontosabb gyógyszere. Azonnali (rescue) gyógyszerként az asztma minden típusában és súlyossági fokozatában 200‒400 µg salbutamol alkalmazása javasolt.
