Esetismertetés a carcinoid típusos tünetegyütteséről
Az ismertetett beteg esetében a hasmenéssel és flush-sal járó carcinoid szindrómát multiplex rectumcarcinoid okozta. A beteg a tumorok endoszkópos eltávolítását követően meggyógyult.
Rectalis carcinoidok aránylag ritkán fordulnak elő, általában kicsik, és nemigen okoznak metastasist. A carcinoidok többféle gastrointestinalis peptidet termelhetnek, a típusos carcinoid szindróma klinikai tüneteit a szerotonin hatása váltja ki. A beteg definitív gyógyítását a daganat sikeres eltávolítása jelenti.
Kórtörténet
A beteg 1953-ban született egy igazán bohém családban, édesapja cirkuszi karmester volt, a barátnője bártáncosnő. Érzékeny, hypochondriára hajlamos alkatú ember, akinek néhány banális légúti fertőzésen kívül lényeges megbetegedése nem volt. Agglegény, buszsofőr.
1998-tól napi többszöri lazább székletre, puffadásra panaszkodott. Hasi ultrahang-vizsgálat, laborvizsgálat, széklettenyésztés, gasztroszkópia, kolonoszkópia történt, negatív eredménnyel. Helicobacter-pozitivitás miatt eradikációs kúrát kapott. A hasmenéssel, hasi diszkomfortérzéssel járó tünetek változó intenzitással perzisztáltak.
2000. január elsején beosztották buszt vezetni. Nagyon rosszul érezte magát, diffúz, görcsös hasi fájdalma volt, puffadt, hasmenésre ébredt. A hasmenés munka közben is gyötörte, az egyik megállóban leszállt, és berohant egy aluljáró vécéjébe. Amikor visszakapaszkodott a buszra, az utasok szidalmazták, hogy másnapos, jól beihatott az éjjel, azért van rosszul. Akkor, életében először, heves flush jelentkezett, amit a beteg ideges panasznak vélt.
Másnap mindezt elmesélte az orvosi rendelőben. A flush és a hasmenés együttes jelentkezése, az évek óta időszakosan jelentkező hasmenés bennem a carcinoid feltételezett diagnózisát vetette fel.
Laborban 5-hidroxi-indol-ecetsav (5-HIAA) -ürítést nézettem 24 órás gyűjtött vizeletből, értéke 20 mg/24 óra volt (a normális felső határa 4 mg/24 óra). A vizsgálatot megismételve 19 mg/24 óra értéket talált a labor (Semmelweis Egyetem, II. számú Belgyógyászati Klinika). Az ismételt laborvizsgálatok, széklettenyésztés, hasi ultrahangvizsgálat a két évvel korábbi kivizsgáláshoz hasonlóan ismét negatív eredményű volt.
Szomatosztatinanalóggal végzett izotópszcintigráfiás vizsgálat a rectumban mutatott két különálló aktivitástöbbletet. A kolonoszkópia során a rectumban két polypust talált a gasztroenterológus, amelyeket a beavatkozás során eltávolított. A hisztológia adenomát mutatott ki. Ezt követően a hasmenés megszűnt, az 5-HIAA-érték normalizálódott.
2001-ben a beteg panaszai recidiváltak, az 5-HIAA-ürítés megemelkedett, a kolonoszkópiás kontrollvizsgálat a rectumban számos kis polypust mutatott, amelyeket 2002. januárjában sikerült ismét eltávolítani. Azóta hasmenés nem jelentkezett, az időszakos 5-HIAA-kontrollok normál értékűek lettek, az időszakos kolonoszkópiás kontrollvizsgálat is negatív viszonyokat mutat.
Megbeszélés
A carcinoid tumorok klinikai tüneteit hormontermelő tulajdonságai határozzák meg. A leggyakrabban szintetizált biogén amin a flushsal, hasmenéssel járó klinikai tünetegyüttest kiváltó szerotonin, de képződhetnek egyéb biogén aminok és más vazoaktív anyagok (például katekolaminok, prosztaglandinok, hisztamin stb.) és biológiailag aktív peptidhormonok [gasztrin, adrenokortikotrop hormon (ACTH), inzulin stb.] is, amelyek atípusos carcinoid szindrómát és a carcinoid tumorhoz társuló egyéb endokrin szindrómát okozhatnak (például gasztrintermelés esetén Zollinger–Ellison-szindrómát, ACTH termelése esetén Cushing-szindrómát).
A képződés kiindulási helye szerinti felosztásnak megfelelően az előbélből képződő neoroendokrin tumorok a gyomorban, a duodenumban, a bronchusban fordulnak elő, és Zollinger‒Ellison-szindrómát vagy egyéb endokrin szindrómákat, például Cushing-szindrómát okozhatnak.
A középbél eredetűek a vékonybél duodenumot követő szakaszából, az appendixből és a vastagbél proximalis részéből indulnak ki. Típusos, flushsal és hasmenéssel járó klinikai tüneteket akkor okoznak, ha már metastasist adtak, tehát a portalis keringést kikerülik, vagy a bronchusból indulnak ki.
Az utóbél eredetű carcinoid tumorok a vastagbél distalis részében és a rectumban találhatók, és általában nem okoznak endokrin szindrómákat.
Többségük sporadikus előfordulású. A felismert carcinoid tumorok incidenciája 2/100 000 lakos, a carcinoid szindróma előfordulási gyakorisága 0,5/100 000. A carcinoid tumor 62‒67%-ban a gyomor-bél rendszerből (leggyakrabban az appendixből), 22‒27%-ban a bronchusokból indul ki. Metastasissal az esetek 12‒14%-ában jár.
A carcinoid tumorok által kiválasztott kromogranin-A élettani szerepe még nem tisztázott, a diagnosztika szempontjából azonban rendkívül fontos, mivel koncentrációja mind az elő-, mind a közép- és utóbél eredetű carcinoid tumorokban emelkedett.
A carcinoid tumorok a jobb szívfélben endocardiummegvastagodást, a billentyűkön fibrosist és következményes pulmonalis stenosist vagy tricuspidalis insufficienciát okozhatnak. A carcinoidhoz társuló szívbetegség előfordulási gyakorisága 10‒15%.
Carcinoid szindrómás betegek esetében súlyos és tartós flushsal, vérnyomáseséssel, tachycardiával, hasmenéssel, lázzal, légszomjjal járó, azonnali hospitalizációt igénylő carcinoid krízis fordulhat elő.
A diagnosztika legfontosabb eszköze klinikailag típusos carcinoid szindróma esetén a 24 órás gyűjtött vizelet 5-HIAA mennyiségének meghatározása. A vizeletet a beteg a tünetek jelentkezésekor gyűjtse! A szérum kromogranin A (CgA) koncentrációjának meghatározása érzékenyebb módszer, és a hisztamint nem termelő tumorok esetén is emelkedett értéket mutat. Ugyanakkor egyéb neuroendokrin tumorok, illetve phaeochromocytoma esetén is emelkedett lehet a CgA-koncentráció. A vizelet 5-HIAA-koncentrációjának, illetve a szérum CgA-szintjének meghatározása a betegség követésére is alkalmas laborvizsgálati lehetőségek.
Tekintve, hogy végleges gyógyulás csak a daganat műtéti eltávolításától várható, a carcinoid tumorok lokalizálása rendkívül fontos. Az ultrahangos, bárium-kontrasztanyagos, CT-, MR- és angiográfiás képalkotó eljárásokon kívül rendelkezésünkre áll a szomatosztatinreceptor-szintigráfia. Az izotóppal jelölt szomatosztatinanalóg oktreotid a carcinoid tumorok 80%-ában jelenlévő szomatosztatinreceptorokhoz kötődik, és az izotópakkumuláció révén a carcinoid tumorok (mint esetünkben is) kimutathatóvá válnak. A PET-CT vizsgálat a carcinoid tumorok kimutatására ugyancsak alkalmas, igen érzékeny képalkotó módszer.
Teljes gyógyulás a daganat sebészi eltávolításától várható. A gyógyszeres kezelési lehetőségek közül (előrehaladott, metastasist adó megbetegedés esetén) a szomatosztatin-analóg oktreotid (amelyet izotóppal jelezve szcintigráfiás vizsgálatra is használunk) vagy a lanreotid a betegek 60-70%-a esetében megszünteti a klinikai tüneteket, és csökkenti a vizelet 5-HIAA-, illetve a szérum CgA-szintjét. A betegek közel felénél tumorgátló hatásúak, gátolják a progressziót, sőt 5-10%-ban regressziót váltanak ki. Egyéb onkoterápiás lehetőségek is adottak, interferon-alfa-kezelés, kemoterápia, izotópkezelés, sugárkezelés formájában.
A túlélést a távoli metastasisok jelenléte lényegesen rontja. A prognózis a szomatosztainanalógok bevezetése óta jelentősen javult, miközben a betegek életminősége is lényegesen jobb lett.
