A rheumatoid arthritis és a hepatitis B-fertőzés együttes kezelése

A hepatitis B-fertőzés reumatológiai manifesztációinak jelentkezése, illetve a rheumatoid arthritis és a hepatitis B-infekció egyidejű fennállása diagnosztikai és terápiás kihívást jelent a reumatológusok és a hepatológusok számára, különösen a biológiai terápia korában. Az új terápiás lehetőségek fejlődése felhívja a figyelmet a két szakma szoros együttműködésének jelentőségére, hogy betegeink a leghatékonyabb terápiában részesülhessenek a rheumatoid arthritis és a hepatitis B-fertőzés együttes fennállása esetén. A bemutatott beteg esete is erre példa.

Az 53 éves férfibeteg anamnézisében hypertonia szerepelt. 2009 szeptemberében kezdődtek derék- és keresztcsonttáji fájdalmai, amelyek a reggeli órákban kifejezettebbekké váltak. A kéz kisízületei fájdalmasan megduzzadtak, a jobb csukló is nyomásérzékennyé vált, megdagadt.

Laborleleteiből (2009 októberében): vérsejtsüllyedése: 84 mm/h, C-reaktív protein (CRP) szintje: 24,5 mg/l, negatív volt a reumafaktor- és pozitív a Mycoplasma-szerológiai lelete. Ezek alapján reaktív arhtritisként kezelték, chlarythromycinben és nagy dózisú szteroid- lökésterápiában részesült, a szteroid dózisát 16 mg/nap alá nem sikerült csökkentenie.

2010 márciusában a szteroid- és methotrexat-kezelés ellenére 12 nyomásérzékeny ízületetet és tíz duzzadt ízületet észleltünk, amely főként a kéz kisízületeit [jobb oldalt a II. és a III. metacarpophalangealis (MCP), az I. interphalangealis (IP), bal oldalt a II. MCP], a csuklókat és a térdeket érintette. A Schober-teszt eredménye: 5 cm, mellkaskitérés: 5,5 cm.

A laboreredményekből kiemeljük: CRP: 8,1 mg/l, ciklikus citrunilált peptid (CCP) elleni antitest: negatív, antinukleáris antitest (ANA): negatív, extrahálható nukleáris antigén (ENA): negatív, aszpartát-aminotranszferáz (AST): 34 U/l, alanin-aminotranszferáz (ALT): 29 U/l. A hepatitisszerológia eredménye korábban lezajlott hepatitis B-vírus (HBV) -infekciót igazolt (anti-HCV: negatív, HBsAg: negatív, totál anti-HBc: pozitív, anti-HBs: pozitív).

A képalkotó vizsgálatokban (röntgen- és MR-vizsgálat) sacroileitisre utaló jeleket nem észleltek. A kéz összehasonlító röntgenfelvétele során sávos osteopenia, a jobb kéz I. IP és III. MCP ízületénél degeneratív cysta ábrázolódott, széli erosióval. A tartósan nagy ízületi aktivitás miatt előbb kombinált, a betegség lefolyását módosító gyógyszeres kezelést (DMARD) kezdtünk, majd biológiai terápiát indítottunk, certolizumab-pegollal. A kezelés során a synovitis és a betegség aktivitása látványosan javult.

2011 áprilisában levertség, fáradékonyság jelentkezett, emelkedett májfunkciós értékek mellett. A methotrexat dózisát csökkentettük, majd elhagytuk, a hepatitis reaktivációját nem észleltük, lamivudin-profilaxist indítottunk. A kezelés jelenleg certolizumab-pegol monoterápiával folytatódik, amellyel tartós remissziót értünk el.

Megbeszélés

A rheumatoid arthritis rendkívül heterogén kórkép, a korai diagnózisfelállítást jelentősen elősegítette a 2010-es EULAR/ACR (European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology) ajánlása. A bemutatott beteg esetében a kéz kisízületeit érintő synovitis és a széli eróziók jelenléte alátámasztotta a rheumatoid arthritis diagnózisát.

A hepatitis B-fertőzés gyakran okoz extrahepaticus tüneteket, polyarthritist, arthralgiát. A hepatitisfertőzés reumatológiai manifesztációi és a rheumatoid arthritis egyidejű fennállása diagnosztikai és terápiás kihívást jelent. A HBV-infekció és a rheumatoid arthritis együttes jelenléte az egyszerű betegség asszociációt jelezheti, alternatívaként a vírus az általa okozott autoimmun vagy gyulladásos reumatológiai megbetegedés létrejöttéért lehet felelős immunkomplexek kialakulása révén (1. ábra).

1. ábra A hepatitis B-infekció és a reumatológiai megbetegedések kapcsolata.
A HBV- infekció triggerként szerepelhet néhány immunmediált megbetegedés előidézésében (polyarteritis nodosa, cryoglobulinaemiás vasculitis, polyarthritis). Nagyon fontos, hogy az együttes betegségelőfordulást megkülönböztessük a vírusindukált immunbetegségektől. A klinikailag átfedést mutató tünetek miatt sokszor nagyon nehéz a megfelelő módon klasszifikálni a kórképeket.

Reumatológiai manifesztációk a HBV-betegség akut és krónikus fázisban is előfordulhatnak¹. Az akut preictericus fázisban az ízületi fájdalom dominál, immunkomplex-mediált szérumbetegség jellegű tünetcsoport jelentkezik polyarthralgia formájában a kisízületek fájdalmával, bőrkiütés jelenlétében (testszerte urticaria, maculopapulák, petechiák) vagy nélküle is. A HBsAg-pozitivitás, az emelkedett ALT/AST-szint és a HBcAg-pozitivitás segít a diagnózis felállításában, a tünetek egy-két hét után spontán múlnak. Krónikus HBV- fertőzés polyarthritishez, cryoglubulinaemiás vasculitishez, illetve polyarteriitis nodosához vezethet. A polyarteriitis nodosa a HBV-infekció leggyakoribb manifesztációja, a tünetek a klasszikus polyarthritis tüneteire hasonlítanak (láz, arthralgia, myalgia, neuritis, livedo reticularis), azonban nem jellemzőek a gastrointestinalis szövődmények, a veseérintettség és a hypertonia jelenléte (1. táblázat).

1. táblázat. A hepatitis B és a reumatológiai megbetegedések társulása

A rheumatoid arthritisben használt immunszupresszív kezelés a vírus indirekt, a szteroidkezelés a direkt reaktivációjához vezethet. A lezajlott HBV esetén a reaktiváció ritka, antivirális kezelésben részesült beteg esetén krónikus hepatitis B-infekcióban is csak néha fordult elő².

Krónikus HBV (HBsAg+, anti-HBc+) esetén tanácsos a B vírus-hepatitis kezelésében gyakorlott szakorvossal konzultálni, ezeket a betegeket profilaktikus antiviális kezelésben kell részesíteni a DMARD/biológiai terápia megkezdése előtt és azzal egyidejűleg. A kezelést egyéni mérlegelést követően kell alkalmazni (nukleozid- vagy nukleotidanalógokkal: lamivudin, adefovir, entecavir, telbivudin) az immunszupresszív terápia tartamától és a hepatitis B státuszától (aktív vagy inaktív) függően³.

Lezajlott hepatitis B-infekciónál (HbsAg–, antiHBc+, anti-HBs±, HBV-DNA–) a szakmai útmutatás az optimális kezelésre vonatkozóan nincs teljesen tisztázva. A betegek állapotának felmérése gyakran problémás, mivel a HBV-DNS a szérumban nagyon ritkán detektálható, májbiopsziából kimutatni nagyon nehéz. A DMARD vagy a biológiai kezelés megkezdése előtt és során szorosan ellenőrizni kell az aktív HBV-fertőzésre utaló jeleket és tüneteket – választható az observatio vagy az antivirális profilaxis³. A szoros betegkövetés választása esetén azonban tisztában kell lenni azzal, hogy a HBV fellángolása hirtelen történhet, sokszor előzetes jelek nélkül!

Az európai lakosság 2–7%-a HBV-hordozó, a legtöbb HBV-infekciót nem diagnosztizálják, véletlenül derül ki az immunszupresszív terápia megkezdése előtt. A rheumatoid arthritis és a hepatitis B-infekció együttes előfordulása esetén a betegek kezelése megfelelő szakértelmet és együttműködést kíván. Gondosan ellenőrizni kell az aktív HBV-fertőzésre utaló jeleket és tüneteket a HBV-reaktiválódás megakadályozása érdekében. Javasolt a májenzimek havi, a HBV-szerológia (HBsAg, anti-HBc és anti-HBs) és a szérum HBV-DNS-ének 6–12 havi ellenőrzése és az éves ultrahangvizsgálat.

Irodalom

1. Cacoub P, Terrier B. Hepatitis B-related autoimmune manifestations. Rheum Dis Clin North Am 2009;35:125-37.

2. Calabrese LH, Zein NN, Vassilopoulos D. Hepatitis B virus (HBV) reactivation with immunosuppressive therapy in rheumatic diseases: assessment and preventive strategies. Ann Rheum Dis 2006;65:983-9.

3. Ferri C, Govoni M, Calabrese L. The A, B, Cs of viral hepatitis in the biologic era. Curr Opin Rheumatol 2010;22(4):443-50.