A krónikus antikoaguláns kezelésnek számos buktatója van. Változatlan dózisú K-vitamin-antagonista-szedés mellett is gyakran kórosan csökken a protrombinszint. Az okot néha nehéz kideríteni. Az alább ismertetett két beteg közül az első esetében jó szándékú gyógyszertévesztés okozott vérzéssel járó INR-szint-emelkedést. A második esetben a protrombinszint folyamatos csökkenése gyorsan romló májműködés következménye volt. Az antikoagulált betegek a szoros protrombinkontroll mellett rendszeres és alapos belgyógyászati ellenőrzést is igényelnek.
Az antikoaguláns kezelésnek számos buktatója van, nagy gondosságot, körültekintést, türelmet igényel. Ha a protrombinszint a jól beállított beteg esetében durván megváltozik, annak mindig valamilyen oka van. Az okot gondosan kell kutatni, keresni, előbb-utóbb kiderül. Két betegem esetét hozom példának.
1. eset
Idős, egyszerű nőbetegem anamnézisében pulmonalis embolia szerepelt. A kórházi ellátást követően acenocoumarol (Syncumar) -kezelésre állítottuk be, napi 2 mg volt az adagja egy éven át a 2,0‒3,0 közti INR (International Normalised Ratio) eléréséhez. A részletes belgyógyászati kivizsgálás nem derítette ki az embolia okát.
Az antikoaguláns kezelést egy év után a beteg az akkori irányelvek szerint elhagyta. (Ma az ajánlások az ismeretlen eredetű thromboemboliák esetében inkább a tartós antikoagulálást javasolják.)
Négy év múlva újabb pulmonalis emboliát szenvedett el, ismét kórházba került, ezúttal tartós antikoagulálást határoztunk el. A beteg gyorsan gyógyult, minimális maradványtünetekkel, és ismét napi 2 mg Syncumarral tudtuk elérni az optimális INR-értéket.
Pár hónap múlva masszív vérvizelés miatt hívott házhoz a beteg. Valóban makroszkópos haematuriája volt. Az akutan levett vérben az INR 16,0 volt. A betegnek 2 mg K-vitamint adtam per os, bőségesen itattam és obszerváltam. A Syncumart átmenetileg elhagyva naponta történt INR-meghatározás.
Három nap múlva az INR-érték beállt a kívánt szintre. Közben az urológus is megnézte, a hólyagtükrözés során a vérzés gyors megszűnte után nem talált a hólyagban vérzésforrást, a vesék is épnek tűntek az ultrahang-vizsgálattal.
Hosszasan kérdezgettem a beteget, mi lehetett a protrombinszint durva csökkenésének az oka. Véletlenül többet szedett? Acetilszalicilsavat vagy nem szteroid gyulladáscsökkentőt (NSAID) szedett mellé? K-vitamin-mentes étrendre tért át? Egyéb gyógyszert, antibiotikumot vett be a tudtom nélkül?
A beteg „tagadott”, és bizonyításul, hogy ő rendesen szedte a napi 2 tabletta Syncumart, előkotorta a szekrény mélyéről a dobozt. Kiderült, hogy pár hete elfogyott az 1 mg-os Snycumar mite, s miután az előző emboliájából megmaradt még a régi (2 mg-os, azóta már a forgalomból kivont) Syncumar, hát azt is kettesével bevette, hadd fogyjon el.
2. eset
Másik idős nőbetegem anamnézisében 20 évvel ezelőtti mastectomia szerepelt mellrák miatt. Az évek során enyhe, majd súlyos degeneratív bicuspidalis elégtelenség alakult ki tág pitvarokkal. Szívelégtelenség és permanens pitvarfibrilláció miatt gondoztam éveken át. A jó compliance-ű beteg gondosan szedte a Syncumart, az INR-értékek mindig 2,0‒3,0 között voltak.
Frekvenciakontroll mellett, béta-blokkolóval, kis adag digoxinnal, valamint ACE-gátlót, kacsdiuretikumot és spironolactont szedve a New York Heart Association (NYHA) osztályzása szerinti II stádiumban volt tartható.
Rendszeresen történt mammográfiás kontrollvizsgálat. Egy ízben kis metachron invazív ductalis carcinomára derült fény. Cardialis állapota miatt csak minimális tumorreszekció történt hónalji exstirpatio nélkül, és tamoxifenkezelést kapott.
Egy évvel ezután az INR-érték hirtelen megemelkedett (4,0 körül volt). Az okokat kerestem, vesefunkciót néztem, gyógyszereit, diétáját átgondoltam, miközben csökkentettem a Syncumar adagját. Egy hét múlva az INR-érték még mindig magas volt, a dózist tovább csökkentettem, ám az INR csak emelkedett. Végül elhagytam a Syncumart, de az INR így is magas maradt.
Az ekkor történt részletes laboratóriumi kontrollvizsgálat jelentősen emelkedett GOT (glutamát-oxálacetát-transzamináz), GGT (gamma-glutamil-transzferáz) és AP (alkalikus foszfatáz) -értéket mutatott.
Később icterus is kialakult. A hasi ultrahangvizsgálaton diffúz májmetastasisok jelentek meg. A beteg néhány hét alatt a második mammatumor májmetastasisai által okozott májelégtelenség tüneteiben hunyt el.
A protrombinszint váratlan csökkenése változatlan K-vitamin-antagonista-adagolás mellett mindig felveti a Syncumar véletlen túladagolásának lehetőségét, a vese- vagy a májműködés beszűkülését az acenocoumarol romló metabolizmusa miatt.
