A gyógyszerelési folyamaton (rendelés – kiadás – alkalmazás – monitorozás) belül egy fontos hibaforrás a gyógyszer alkalmazásának mozzanata. A közvetlen megfigyeléses vizsgálatok szerint az esetek mintegy 20%-ában történik valamilyen gyógyszeralkalmazási hiba. A WHO „Gyógyítás ártalmak nélkül” kezdeményezésére válaszul 2018 februárjában megjelent egy felmérés, amely szerint az Egyesült Királyságban évente mintegy 237 millió esetben követnek el gyógyszerelési hibát. Ezek döntő többsége szerencsére ártalmatlan, azonban egy részük súlyos, akár halálos következményekkel jár.
A kórházi kezelés során elkövetett gyógyszerelési és gyógyszeralkalmazási tévedések kockázatát növelik a komorbiditások, a polypragmasia és a betegek idős kora. Egyes gyógyszereknél az elkövetett hibák tipikusan súlyosabb következményekkel járnak.
Az amerikai Institute for Safe Medication Practices (ISMP) összeállította az akut ellátásban kockázatosnak tekintendő gyógyszereket. Ide sorolták többek között az anesztetikumokat, antiaritmiás szereket, antitrombotikumokat, kemoterápiás szereket, dializáló oldatokat, epidurális vagy intrathecalis gyógyszereket, hypoglykaemizáló szereket, narkotikumok és opioidok, illetve a parenterális tápszereket.
A lista persze korántsem teljes, de egy szisztematikus áttekintés szerint a súlyos gyógyszerelési hibák mintegy fele hét gyógyszer vagy gyógyszercsoport valamelyikéhez kapcsolható. Ezek a metotrexát, a warfarin, az NSAID-ok, a digoxin, az opioidok, az acetil-szalicilsav és a β-blokkolók.
Egy finn és angol kutatókból álló csoport a közelmúltban elemezte egy önkéntes adatszolgáltatáson alapuló, angliai és Wales-i betegbiztonsági adatbázis adatai alapján a fatális kimenetelű gyógyszeralkalmazási hibákat az akut ellátásban. Keresték a kiemelt figyelmet igénylő gyógyszereket, az egyes gyógyszercsoportokhoz kapcsolódó tipikus alkalmazási hibákat, és a lehetséges beavatkozási területeket.
Az adatbázisban 2007 és 2016 között 517 384 gyógyszeralkalmazási hibát találtak, amelyből a 229 fatális esetet elemezték. A vizsgált időszakon belül a legtöbb végzetes esetről 2008-ban és 2016-ban számoltak be (28-28 eset). A hibák mintegy kétharmada az osztályos gyógyszerelés kapcsán történt, a többi eset intenzív ellátás, illetve műtét során fordult elő. A betegek 41,5%-a volt 75 éves vagy idősebb.
A fatális hibák 31,4%-ának oka gyógyszerkihagyás volt, 10,5%-ban hibás dózisban vagy hatáserősségben alkalmaztak valamilyen készítményt, és az esetek 9,2%-ában a gyógyszermellékhatás vezetett halálhoz. 5% és 10% közötti gyakorisággal fordult elő gyógyszercsere, hibás adagolási frekvencia, hibás mennyiség, vagy nem megfelelő alkalmazási út használata.
Tanulságos az érintett szervrendszerek megoszlása: a legtöbb fatális kimenetelhez (n=46, 20,1%) cardiovascularis készítmény hibás használata vezetett, e gyógyszerek több mint fele (26 eset) parenteralis antikoaguláns, míg hat esetben szimpatomimetikus szer volt. A második legmagasabb mortalitást a központi idegrendszerre ható szerek okozták: 23 esetről (10%) számoltak be, a legtöbbször analgetikumok (10 esetben) és hat esetben antiepileptikumok hibás alkalmazása volt végzetes.
Jelentős arányban fordultak még elő az antiinfektív szerekkel – egy kivételével antibakteriális szerekkel – kapcsolatban elkövetett hibák, amelyekből 21 esetet regisztráltak. 11 esetben számoltak be a vérhez, elektrolitokhoz vagy ásványi anyagokhoz kapcsolódó tévedésről, míg az endokrin rendszerrel összefüggő nyolc eset egy kivételével inzulin alkalmazása során jelentkezett.
Onkológiai szerek alkalmazásával kapcsolatos hiba kilenc esetben járt halálos következménnyel, míg a légzőrendszerhez, az izom- és csontrendszerhez, a bőrhöz kapcsolódó gyógyszer egy vagy néhány esetben volt végzetes. Gastrointestinalis készítményekkel vagy védőoltásokkal kapcsolatos végzetes hiba nem fordult elő a vizsgált évtizedben.
Fatális következménnyel tehát leggyakrabban a gyógyszerkihagyások jártak. Egy korábbi vizsgálat szerint ennek számos oka lehet, így az ellátó személyzet túlterheltsége vagy hiánya, a gyógyszerkiosztás késlekedése, a beteg állapota (nem tudja bevenni a gyógyszert) és a gyógyszerhiány.
Amellett, hogy a legtöbb végzetes hiba a cardiovascularis szerekhez, elsősorban a parenteralis antikoagulánsokhoz köthető, egy másik kutatás szerint ezekhez kapcsolódik a legtöbb megelőzhető gyógyszermellékhatás is. A gyógyszerelési tévedések kiküszöböléséhez a leggyakoribb okok mellett figyelmet kell fordítani a ritka vagy szokatlan okokra is: 2004-ben például két ízben is előfordult halálos kimenetelű tévedés oralisan adott hipermangán miatt.
Minden, gyógyszeralkalmazással kapcsolatos végzetes hiba éppen eggyel több a kelleténél. A bemutatott vizsgálat tanulságai hozzájárulhatnak a végzetes – és nem végzetes – gyógyszerelési hibák elkerüléséhez.
Forrás: Härkänen M, Vehviläinen-Julkunen K, Murrells T, et al. Medication administration errors and mortality: Incidents reported in England and Wales between 2007 ̶ 2016. Res Social Adm Pharm. 2018 Nov 22. pii: S1551-7411(18)30635-1.
