A kórházon kívüli hirtelen szívmegállás okozta halálozás és a maradandó károsodások mérséklésére az azonnali cardiopulmonalis resuscitatión, illetve defibrilláción kívül kevés beavatkozási lehetőség áll rendelkezésre. Az adrenalinnak az arteriolákban okozott vasoconstrictiv α-adrenerg hatása potenciálisan előnyös: növeli a resuscitatio során az aortában a diastolés nyomást, ezzel javítja a coronariaperfúziót, és növeli a spontán keringés visszatérésének esélyét. Másfelől azonban a β-adrenerg hatás miatt nő az arrhythmiák kockázata, a myocardium oxigénigénye, és az ismételt szívmegállás kockázata. Emellett az α-adrenerg effektus a thrombosishajlam növelésével és az agyi kiserek keringésének csökkentésével súlyosbítja a cerebralis ischaemiát.
A standard 1 mg-os, illetve a magas dózisú (5–10 mg-os) adrenalin, a vasopresszinnel kombinált adrenalin, illetve a placebo összehasonlításával korábbi vizsgálatokban nem sikerült kedvezőbb eredményt elérni. Nagy létszámú obszervációs vizsgálatok szerint az adrenalin alkalmazása gyakrabban jár visszatérő spontán keringéssel és rosszabb neurológiai kimenetellel. Ezek az adatok azonban ellentmondásosak és torzító hatásoktól terheltek voltak.
A kérdések tisztázására indították el az Egyesült Királyságban a multicentrikus, randomizált, kettős vak, placebokontrollált PARAMEDIC2 vizsgálatot, amelynek eredményeit a közelmúltban a NEJM hasábjain közölték.
A kutatásban a részvételi kritériumok alkalmazását követően 8014, kórházon kívüli szívmegállást elszenvedő beteg kapott a resuscitatio során 3-5 percenként 1 mg adrenalint vagy fiziológiás sóoldatot intravenásan vagy intraossealisan. Emellett minden beteg a standard ellátásban részesült. Az elsődleges végpont a 30 napos túlélés, a másodlagos végpont a kedvező neurológiai kimenetel (a módosított Rankin-skálán 0–3 pont közötti érték) melletti túlélés volt.
A 30. napon az adrenalinkezelésben részesült betegek 3,2%-a volt életben, míg a placeboágon 2,4% volt a túlélés (túlélési esélyhányados – OR: 1,39; 95%CI: 1,06–1,82; p=0,02). Nem volt szignifikáns eltérés a kedvező neurológiai kimenetel melletti túlélés tekintetében az adrenalinnal (2,2%), illetve a placebóval (1,9%) kezeltek között (OR: 1,18; 95%CI: 0,86–1,61). A kórházi emisszió időpontjában az adrenalinnal kezeltek között több volt a súlyos neurológiai állapotú (módosított Rankin skálán 4 vagy 5 pontos) beteg, mint a placebóval kezeltek között (31% vs. 17,8%).
Egy korábbi, hat vizsgálat eredményét összegző metaanalízisben azt találták, hogy a nagy dózisú (5-10 mg) adrenalin adása esetén nagyobb volt ugyan a spontán keringés helyreállásának gyakorisága, mint a standard 1 mg-os adag alkalmazása után, nem volt viszont szignifikáns különbség a kórházi emisszióig számított vagy a kedvező neurológiai kimenetel melletti túlélésben.
A terápia előnyeinek és kockázatainak mérlegelése a hirtelen szívmegállás esetén különösen nehéz, mivel a resuscitatio magas kockázatú, invazív beavatkozás. A legtöbb beteg a kezdeti siker után is intenzív életfenntartó kezelésre szorul. Az esetek egyharmadában a terápiát felfüggesztik és a betegek további egyharmada hal meg, döntően a súlyos agykárosodás miatt.
Az adrenalinnak a túlélésre gyakorolt, jelen vizsgálatban tapasztalt hatását más, a túlélés szempontjából releváns szempontokkal egybevetve kell értelmezni. Az egy haláleset megelőzéséhez adrenalinnal kezelendő betegek száma 112, míg a szívmegállás korai felismeréséé 11, a laikus által végzett resuscitatióé 15, a korai defibrillációé 5. Az adrenalinra vonatkozóan ez a kezelendő betegarány alacsonyabb, mint amit korábbi vizsgálatokban klinikailag jelentős minimális különbségként definiáltak. A túlélők körében viszont az adrenalinnal kezeltek esetében majdnem kétszer olyan gyakori a súlyos neurológiai károsodás, mint placebo használata esetén.
A vizsgálatot megelőzően a betegek és a társadalom körében végzett felmérés azt mutatta, hogy a kedvező neurológiai kimenetel melletti túlélést fontosabbnak tekintik, mint a puszta túlélést. A klinikusok, kutatók, betegek és hozzátartozók részvételével kidolgozott COSCA (Core Outcome Set for Cardiac Arrest) szempontrendszerben a figyelembe veendő célok között a túlélés, a neurológiai kimenetel és az egészséggel összefüggő életminőség kapta a legmagasabb prioritást.
A közlemény a konklúziót illetően szűkszavú. Bár a magas esetszám és a szignifikancia figyelemre méltó, a szerzők az eredmények közreadásán túlmenően jól érzékelhetően még csak feltételes módban sem kívántak a napi gyakorlatra vonatkozóan bármilyen következtetést megfogalmazni. Az óvatosság természetesen indokolt, a sürgősségi ellátást végzők dolgát azonban nem teszi egyszerűbbé, hogy a szakmai mérlegelést döntéskényszert egy súlyos etikai dilemma is nehezíti.
Irodalom
Perkins GD, Ji C, Deakin CD, et al. A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2018; 379(8): 711–721.
