Kettős kapcsolat: ha lehet, kerüljük?

Pszichoterápia során kettős kapcsolatnak nevezzük, ha a páciens és a terapeuta a terápián kívül más módon is kapcsolatba kerül egymással. Gyakran a szerelmi kapcsolatokkal, szexuális visszaélésekkel azonosítjuk, pedig a kettős kapcsolat nem csak ezt jelenti: számos formája létezik, és nem is mindegyik etikátlan – a páciens lehet a terapeuta tanítványa, üzlettársa, kollégája, és mindez változatos nehézségeket okozhat. Mi több: kettős kapcsolat nemcsak a pszichoterápiában, hanem a szomatikus orvoslásban is előfordul, bár itt kevésbé ismert ez a probléma.

A Pszichoterápiás Tanács által összeállított pszichoterapeuták etikai kódexe viszonylag egyértelműen fogalmaz a kettős kapcsolat kérdését illetően: kerüljük (1). Ki is tér a kettős kapcsolat leginkább problematikus típusaira: „A pszichoterapeuták a kezelés alatt nem létesítenek és nem tartanak fenn szexuális kapcsolatot pácienseikkel. A pszichoterapeutának a kezelés befejezése után is arra kell törekednie, hogy páciense számára pszichoterapeuta szakemberként maradjon elérhető. A pszichoterapeuták a terapeuta-páciens kapcsolatot nem használják személyes előny szerzésére, politikai, vallási célok elérésére, közös üzleti vállalkozások alapítására. A kettős kapcsolat elkerülése érdekében nem létesítenek pszichoterápiás kapcsolatot olyan személlyel, akivel szoros személyes kapcsolatban állnak (például családtaggal, rokonnal, baráttal, közvetlen munkatárssal), illetve olyan személlyel, aki egy páciensükkel szoros kapcsolatban van.”

A kettős kapcsolat kérdése ennél természetesen sokkal árnyaltabb is lehet. Előfordul, hogy elkerülhetetlen a kettős kapcsolat, mert így hozza az élet, de az is, hogy még távoli ismeretség is problematikussá válik: Kovács József idéz kiváló könyvében egy esetet, amikor macskatenyésztő terapeuta és macskatenyésztő páciense között a közös hobbi okozott konfliktusokat (2).

Velem legutóbb egy olyan eset fordult elő, amikor a terápia közben a páciensemről (nevezzük Sanyinak) kiderült, hogy a nő, akivel konfliktusos párkapcsolatot ápol (nevezzük Eszternek), a húgom kolléganője. Ez önmagában még nem lett volna baj, személyesen nem ismertem az illetőt, csakhogy így akaratlanul is fülembe jutottak Eszterről olyan munkahelyi pletykák és információk, amelyeket nehezen kezeltem (például: Sanyi elmondta, hogy Eszter a hétvégén nem ért rá, mert ügyeletes volt, csakhogy én véletlenül a húgomtól épp tudtam, hogy ki ügyelt hétvégén, és nem Eszter). Sem a terápia, sem kettejük kapcsolata nem ezen múlt, mégis okozott némi fejtörést számomra a dolog.

Egy jó példa a szomatikus orvos és páciense közötti kettős kapcsolatra az az adott esetben akár legális, etikailag mégis erősen kifogásolható eset, amikor az orvos a betegével eltartási szerződést köt.

A kettős kapcsolatok típusai

Zur és munkatársai a pszichoterápiás kapcsolaton felüli kapcsolatokat a következőképpen osztályozzák, egy jól átlátható szempontrendszer alapján (3):

Szociális, közösségi kapcsolódás: kis közösségekben, kisvárosban, vallási közösségekben, lakóközösségekben előforduló kapcsolatok; például egy iskolába járnak a gyerekeink, tőle vásárolok a piacon stb.

Professzionális átfedés: a páciens egyben kolléga is, vagy más területen a terapeuta kezelőorvosa; a terapeuta a páciens akupunktőre is egyben; a terapeuta a kliens barátait is kezeli; a kliens például sebész és a terapueta hozzátartozóját operálja stb.

Üzleti kapcsolat: a terapeuta és a kliens üzleti partnerek; a terapeuta megveszi a páciens autóját; a kliens „természetben fizet”, például terápiás óráért cserébe barterben kifesti a rendelőt.

Intézményi kapcsolat: egyetemek, rendőrség, börtön, katonaság esetében.

Forenzikus átfedés: a terapeuta egyben igazságügyi szakértőként a páciens véleményezője.

Szexuális kapcsolat: a páciens és a terapeuta szexuális kapcsolatban vannak egymással.

Digitális kapcsolat: a kliens a terapeuta Facebook-barátja vagy személyes blogjának olvasója.

A kapcsolat választhatósága

A kettős kapcsolat lehet kötelező (börtönben, katonaságnál), lehet elkerülhetetlen (falvakban, kis közösségekben – ebből a szempontból hazánk is kis közösség, mivel ez egy kis szakma, könnyen előfordulhat, hogy a terapeutám a módszerspecifikus képzésen a tanárom is egyben); és lehet váratlan, ha véletlen, előre nem látható helyzet adódik (például vakbélgyulladással a sebészetre visznek és épp a sebész kliensem az ügyeletes; férjhez megyek és a kliensem az anyakönyvvezető stb.).

Ideje és gyakorisága

A kettős kapcsolat lehet egyidejű, amikor a második típusú kapcsolódás a terápia alatt jön létre/van jelen, illetve egymás után következő, ha a terápia előtt vagy után jön létre a második kapcsolat (például a terápia lezárását követően összebarátkoznak).

A kapcsolódás gyakoriságát illetően lehet sporadikus (a második kapcsolatban csak ritkán találkozunk), közepes (rendszeres, heti társas érintkezés vagy intézményi kapcsolat), vagy magas intenzitású (intenzív társas kapcsolatok, komplex üzleti kapcsolat).

További szempontok

Zur és munkatársai még néhány elgondolkodtató szempontot vetnek fel (3). Az egyik, hogy a különböző kultúrákban eltérő lehet a keretszegés, határátlépés ingerküszöbe: a latin, afrikai-amerikai és más, közösségorientált csoportokban ridegségnek, távolságtartásnak tűnhet, ha a meghívott terapeuta mondjuk nem megy el a páciens hangversenyére/esküvőjére, míg szabálykövetőbb, távolságtartóbb kultúrákban az ellenkezője már határátlépésnek bizonyul.

A határátlépés vagy keretszegés önmagában még nem kettős kapcsolat, hiszen előbbi szólhat egy alkalomra: a szomatikusan beteg páciens otthoni meglátogatása, az ajándék elfogadása, az esküvői meghívás keretszegések, de nem kettős kapcsolatok. Ugyanakkor a szakemberek szerint mindkettővel kapcsolatban az a közös előítélet él a pszichoterápiában, hogy mindez „csúszós lejtő”: azaz az apró keretszegések igen könnyen súlyos visszaélésekhez, romboló kettős kapcsolatokhoz és a terápia kudarcához vezethetnek. Ez természetesen nincs feltétlenül így: egy jól reflektált pszichoterápiás kapcsolatban valószínűleg nem lesz összeköltözés a vége annak, ha karácsonyra sütit sütök a klienseimnek vagy ők nekem.

A keretszegés definíciója egyébként a pszichoterápiás iskolától is függ: a legszigorúbb az analitikus hagyomány (dacára annak, hogy a nagy, klasszikus mesterek még analizálták saját lányukat, feleségüket, illetve egymást), a kognitív viselkedésterápia és a humanisztikus irányzat megengedőbb.

Modern kettős kapcsolatok a neten

Pszichoterapeutaként fejtörést okozhat az internetes jelenlét és a közösségi oldalak is – napjainkra a témának hatalmas irodalma van. Csak néhány kérdés (4): e-mailezzen-e az ülések között a páciens és a terapeuta? Etikus-e a Google-ben rákeresni a klienseink/terapeutánk nevére? Mennyit fedhet fel magáról az interneten az, aki egyébként pszichoterapeutaként dolgozik? Mit oszthatunk meg magunkról a közösségi oldalakon, és mit tegyünk, ha a páciensünk ismerősnek jelöl?

Younggren és Harris a terapeuta esetleges akaratlan önfeltárása (= a kliens megnézheti a család nyaralásom fotóit) mellett egy másik veszélyre is felhívja a figyelmet: ez pedig a titoktartás sérülése (5). A titoktartás ugyanis nem csupán a terápiás ülésen elhangzott tartalomra érvényes, hanem arra is, hogy az illető egyáltalán a kliensünk: engedélye nélkül nem írhatjuk ki a netre, hogy Kovács Irén épp hozzánk jár sématerápiára. Ha a klienseink Facebook-barátainkká válnak, és ezt az információt az összes ismerősünk láthatja, akkor ezen információ bizalmassága csorbát szenvedhet.

Gyakran felmerülő kérdés, hogy terapeutaként mit tegyünk, ha a páciensünk ismerősnek jelöl Facebookon. Ilyen esetekben érdemes átgondolni, hogy mit osztunk meg a Facebook-profilukon. Sokan eleve azt javasolják, hogy legyen egy személyes Facebook-profilunk, ahol nem „ismerkedünk” klienseinkkel, és mellette legyen egy szakmai Facebook-oldalunk, amelyet adott esetben a kliensek like-olhatnak.

A Facebook-ismeretség, mint kettős kapcsolat, számos átgondolandó kérdést felvet azon kívül is, hogy megnézheti-e a kliensünk a nyaralási fotókat. Zur és Zur (2011) az alábbi kérdések átgondolására ösztönöznek (6): Mit osztunk meg Facebook-profilunkon, és az milyen képet fest rólunk? Milyenek az adatvédelmi beállításaink? Mi a terápiás kontextus – azaz milyen a kliens (diagnózisa, kora, neme, viszonya a technológiához), a terápia helye (magánpraxis, kórház, börtön), a terápiás kapcsolat (bizalmas, mély, épp kialakulófélben, dominanciaharc), a terápiás módszer (kognitív-viselkedésterápia, analízis, csoport)? Vajon miért jelölt be minket a kliens és miért épp most? Milyen közösségben élünk: nagyvárosban, vagy kisvárosban, ahol már egyébként is mindenki mindenkit ismer? Mit jelent számunkra ismeretségi-baráti viszonyba kerülni ezzel a klienssel? Hogyan hat mindez a többi kliensünkre? Sérülhet-e a titoktartás? A bejelölés elfogadása vagy elutasítása hogyan befolyásolja tovább a pszichoterápiás kapcsolatot?

A kettős kapcsolat mindig rossz?

Az Amerikai Pszichológiai Társaság (APA) Etikai Kódexe szerint (7) a kettős kapcsolat nem mindig kerülendő, csak akkor, ha ez potenciálisan a kliens kizsákmányolását jelenti, vagy neki kárt okoz; vagy ha a terapeuta objektivitása és pártatlansága sérül általa. Természetesen a legtöbb esetben valamelyik a kettő közül megtörténhet, és ezt nem mindig lehet tudni előre. Younggren és Gottlieb például azt javasolják, hogy mielőtt kettős kapcsolatba mennénk bele pszichoterapeutaként, az alábbi kérdéseket gondoljuk át (8):

1. A kettős kapcsolat feltétlenül szükséges vagy elkerülhető?
2. A kettős kapcsolat miatt sérülhet-e a kliens, potenciálisan okozhatok-e neki kárt vele?
3. A terápiás kapcsolaton felüli második kapcsolat előnyös-e a kliens számára?
4. A kettős kapcsolat veszélyezteti-e a terápiás kapcsolatot, vezethet-e annak felbomlásához?
5. Képes vagyok-e objektíven ítélni ebben az ügyben?

Részemről hiányolom a kérdéssorból azt a kérdést, hogy „Tudunk-e a kettős kapcsolatra megfelelően reflektálni?”, azaz a terápiás kapcsolat tart-e ott, hogy meg tudjuk beszélni őszintén a kettős kapcsolat okozta bonyodalmakat? A Kovács József által idézett esetben meg tudja-e beszélni a macskatenyésztő páciens a macskatenyésztő kliensével, hogy milyen csalódást/frusztrációt/dühöt/egyéb érzéseket okozott számukra a macskás konfliktus? Amennyiben ez nehézséget okoz, de a kettős kapcsolatba már „belekeveredtünk”, érdemes szupervíziós segítséget kérni saját viszontáttételi érzéseink tisztázása érdekében – természetesen nemcsak dinamikusan orientált, hanem egyéb pszichoterápiás iskolák esetén is.

Irodalom

1. Pszichoterápiás Tanács Szövetség. A pszichoterapeuták etikai kódexe. Pszichoterápia, 2015. http://www.mentalport.hu/pszichoterapias-szaknevsor/etikai-kodex/
2. Kovács J. A pszichoterápia etikai kérdései. In: Kovács J. Bioetikai kérdések a pszichiátriában és a pszichoterápiában. Budapest: Medicina, 2007. pp. 583–631.
3. Zur O. Categories of dual or multiple relationships. Zurinstitute, 2015. http://www.zurinstitute.com/DualRelationships2.pdf
4. Kolmes K. My client, my follower: multiple relationships on the internet. The California Psychologist, 2015. http://drkkolmes.com/wp-content/uploads/2011/01/kolmes.cpa_.spring.2015.pdf
5. Younggren JN. To tweet or not to tweet, that is the question. The Clinical Psychologist 2010;63/2:18–19.
6. Zur O, Zur A. The Facebook dilemma: to accept or not to accept? Responding to clients’ “Friend Requests” on psychotherapists’ social networking sites. Independent Practitioner 2011;31(1): 12–17.
7. American Psychological Association. Ethical principles of psychologists and code of conduct. Retrieved from http://www.apa.org/ethics 2010., 2016.
8. Younggren J, Gottlieb MC. Managing risk when contemplating multiple relationships. Professional Psychology: Research and Practice 2004;35:255–260.