Szomatoform zavar és a gasztroenterológia

Szomatoform zavar esetében a betegek csaknem felének pszichiátriai betegség is szerepel a kórelőzményében. A betegség mögött frusztrációk, például hozzátartozó halála, válás vagy szakítás is állhat. A kórkép családi halmozódása a genetikus háttér szerepére utal. A szexuális bántalmazás csaknem kizárólag nőbetegek esetén „agyonhallgatott”, de már a 19. század óta ismert kórokozó tényező. A szakirodalomban benzodiazepinek, triciklikus antidepresszánsok és SSRI adását egyaránt ajánlják. A betegek pszichológiai/pszichiátriai kezelésre való hajlandósága minimális; ezirányú betegségbelátásuk ugyanis nincs.

Szerveinknek külön-külön megvan a maguk sajátos kifejezési eszköze, „beszélni” tudnak, csak érteni kell a szavukat.
Karinthy Frigyes

A hystera szó az ógörög nyelvben a méhet jelenti. Hippokratész bizonyos tünetek, mint a szorongás, az ájulásérzés, a nehézlégzés hátterében a méh betegségét feltételezte. Nézeteit a „Nők betegségei” című könyvében foglalta össze. Ehhez hasonló elmélet már az ókori Egyiptomban is létezett: az egyiptomi orvosok azt feltétezték, hogy a méh képes a testben vándorolva különböző tüneteket előidézni. Araeteus a méhet „élőlény az élőlényben” kifejezéssel írta le. Galenaeus is támogatta a méh testen belüli vándorlásának elméletét.

A középkorban a tünetek hátterében a méhben folyadék visszatartását feltételezték. Akkor azonban egyre inkább az ördög által való megszállottságot gyanították a betegség okozójának.

Charcot és Freud voltak az elsők, akik a hysteria mögött lelki működészavart felteleztek és tagadták a jelenség szervi eredetét. Mindketten hipnózis alkalmazásával próbálták a betegeket kezelni.

A hysteria szó használatát azonban 1980-ban az American Psychiatric Association száműzte az orvosi gyakorlatból és a diagnózis a DSM-IV-ben sem szerepel. Azóta ezeket a tüneteket szomatizációs vagy szomatoform zavar kifejezéssel jelöljük meg. Ide sorolható a hypochondriasis, a fájdalomszindróma, a testképzavar is.

A szomatoform zavar a gasztroenterológiai gyakorlatban

A gasztroenterológiai rendelésen megjelenő betegek 70-80%-a nő. A betegek mintegy fele funkcionális zavar okozta tünetek miatt keresi fel a rendelést. Ha internetes keresőbe beírjuk, hogy szomatoform zavar vagy a ma inkább elterjedt „medically unexplained symptoms” kifejezést, akkor a találatok nagy része az irritábilis bél szindróma (IBS) és a dyspepsia témakörével foglalkozó cikkeket ajánlja fel (1).

A dyspepsia valamelyik formájában vagy IBS-ben szenvedő betegek kezelése, ha nem is könnyű, de sokkal egyszerűbb annál a csoporténál, amit később szándékozom leírni. Ne felejtsük el, hogy bármelyik csoportba e kettő közül csak akkor sorolhatjuk be a betegeket, ha tüneteik dyspepsia esetén a fekélyszerű, refluxszerű vagy motilitásszerű dyspepsiának megfelelnek. Használatos a nem fekélyszerű dyspepsia csoportja is. A dolgot bonyolítja, hogy a korai gyomorrák vagy az epekövesség is provokálhat dyspepsiás tüneteket, általában mégis azokat a betegeket illetjük ezzel a névvel, akiknek kimutatható szervi megbetegedésük nincs.

Az IBS-es betegek tüneteit az úgynevezett Római Kritériumokban foglaltakkal kell egyeztetni. Ennek a IV-es változata van jelenleg érvényben. Leggyakrabban azt a két kritériumot vetik el, hogy a tüneteknek legalább hat hónapja fent kell állniuk, valamint a hasi fájdalom és a székürítés között meglévő kapcsolat kötelező (2, 3).

Az igazi problémát azok a betegek jelentik, akik egyik csoporthoz sem tartoznak és a tüneteik eredete megmagyarázhatatlan. Ezek a betegek gyakran valamelyik szülőjükkel jelennek meg, gyakrabban az édesanyjukkal. A betegvizit feszültséggel teli és könnyen kerülhet sor indulatos, esetleg agresszív megnyilvánulásokra. A betegek tüneteit gyakran a hozzátartozó elemzi és a beteg közben nemegyszer sírva fakad.

Különösen a hozzátartozók betegségbelátása inadekvát, nemegyszer követelnek CT-t, gyakrabban MR-vizsgálatot abban a meggyőződésükben, hogy itt „valami súlyos betegségről” van szó. Az ilyen viziteken megjelenhetnek a Münchausen-szindróma by proxy jelenség elemei is. Ilyen esetekben a hozzátartozó, csaknem mindig a szülő, úgy manipulálja a beteget, hogy valamilyen súlyos betegség derüljön ki; ezek a betegek gyakran endoszkópos vizsgálatokon, sőt műtéteken is keresztülmennek.

Az ilyen betegek az orvosnak komoly pszichés stresszt jelenthetnek, tartós feszültséget, frusztrációérzést idézhetnek elő. Részük van az orvosok között egy bizonyos életkort követően gyakori úgynevezett kiégés (burnt out szindróma) létrejöttében is.

Rövid példák, esettöredékek

Néhány esetet soha nem felejtek el. A helyzet nehezen kezelhető voltát az is fokozta, hogy otthon (Magyarországon) asszisztens nélkül, sokszor pénteken délután is dolgoztunk. Ez az, ami tulajdonképpen megengedhetetlen az ehhez hasonló esetekben.

1.

Negyvenes éveiben járó nőbeteg azzal keresett meg, hogy bármit tesz, hetekig nem tud székletet üríteni. Klinikai, laboratóriumi és endoszkópos vizsgálatainak leletei nem mutattak kórosat. Sugárfogó műanyag számokat nyelettünk vele négy napon át, és az ötödik nap natív hasi röntgent készíttettünk. Egyetlen szám sem volt látható a felvételen. A beteg továbbra is állította, hogy nem volt egyáltalán széklete. Amikor szembesítettük a talált lelettel, sírni kezdett, sintéreknek nevezett bennünket és távoztában becsapta az ajtót.

2.

Egy fiatal lány az édesanyjával keresett meg ismételten. Mindig CT-t kért s azt is megmutatta, hogy a has melyik részére gyanakszik, ahol valami nagy baj lehet. A találkozásoknak az vetett véget, hogy a beteg sírva fakadt és megkérdezte az anyját: „Mondd, miért csinálod ezt?”. Érdekes, hogy elterjedt az a vélemény vagy elvárás, hogy az MRI egy olyan vizsgálat, ami a keresett diagnózist egyértelműen felderíti.

3.

Negyvenes nőbeteg éveken át sokszor váratlanul keresett meg hasi fájdalom és puffadás miatt. Közben kiderült, hogy több kórházban is jár, sok helyütt a radiológusokkal már tegező viszonyba került. Amikor a laboratóriumi szolgáltatásokat automatizálták, több esetben nem engedte a rendszer, hogy vérvizsgálatokat kérjek, mert azokat néhány nappal vagy héttel azelőtt már elvégezték egy szomszédos intézetben. A beteget furcsa viselkedését valószínűleg karcinofóbia motiválta.

Egy napon aztán arcán lila foltokkal jelent meg és elmondta, hogy barátja bántalmazta, összeverte, bezárta órákra a fürdőszobába. Utalást tett arra, hogy édesapja mindvégig durván bánt vele, párválasztásaiba beleszólt, nem engedte, hogy muzsikus legyen. E nőbeteg elől minden orvos menekült, bennem is rendkívüli feszültséget keltett minden látogatása, szabadulni mégsem tudtam tőle.

Ezen betegeket számtalanszor próbáltam pszichológushoz vagy pszichiáterhez irányítani. A válasz legtöbbször elutasító volt, de előfordult, hogy a következő vizit alkalmával elmondták, hogy leletet ugyan nem kaptak, de a pszichológus vagy pszichiáter „üzeni”, hogy a tünetek nem pszichés eredetűek.

Egy esetben a klinika fiatal pszichológusa izgatottan keresett meg azután, hogy a legutóbb leírt beteget hozzá küldtem. Azt közölte velem, hogy a témavezetőjével beszélt és az ő tanácsára a beteg kezelését nem vállalja.

4.

Már Glasgow-ban történt, hogy egy huszonéves nőbeteg mindig az édesanyja kíséretében jelent meg és azt állította, hogy mindent, még egy pohár vizet is hónapok óta kihány és a gyógyszereket sem tudja bent tartani. Nem fogyott, fizikális vizsgálata nem mutatott kórosat, laboratóriumi, ultrahangos és felső pánendoszkópos vizsgálatai negatív eredményűek voltak. Amikor szembesítettem azzal, hogy panaszai véleményem szerint pszichés eredetűek, elvörösödött, felpattant és sietve távozott, az ajtót hatalmas lendülettel vágta be. Suzanne O’Connor szerint az ilyen reakció bizonyító erejű a tünetek pszichés eredetének vonatkozásában.

5.

Nagyon emlékezetes volt egy 19 éves nőbeteg esete, aki szintén anyjával érkezett a rendelésre. Korábban nőgyógyászaton kezelték dysmenorrhoea és igen erős hasi fajdalom miatt. Endometriosis lehetősége miatt laparoszkópiát végeztek nála negatív eredménnyel. Miután azt állította, hogy véres és híg székletet ürít szinte minden nap, és menstruációja idején a végbeléből is vér ürül, gasztroenterológiai vizsgálatot kértek. Laboratóriumi leletei és a kolonoszkópia nem mutatott kórosat.

6.

Egy ötvenes éveiben járó betegem rendkívül nehéz családi háttér (súlyosan beteg gyermekét egyedül neveli és özvegy, beteg édesapjának is gondját kell viselnie) mellett évek óta pánikrohamok kapcsán kardiológushoz, gasztroenterológushoz járt, belgyógyászati betegséget nem találtak. Utóbb a mellében talált csomóból, sőt hónalji nyirokcsomóiból is biopsziát vettek, rosszindulatú betegség nem volt bizonyítható. Itt is megfigyelhető a rendkívül erős szomatizációs tendencia.

7.

Negyvenes éveiben járó nővér felhasi diszkomfortérzés miatt keresett meg. Laboratóriumi, ultrahangos és endoszkópos vizsgálatai nem mutattak kórosat. Hónapokig betegállományban volt. Ennek végén egy sebész ismerősét meggyőzte, hogy a kőmentes epehólyagját vegye ki, mivel úgy gondolta, hogy a hasi fájdalom oka epegörcs.

Sok olyan nőbetegem volt, akinek esetében a klinikai kép szomatoform zavarra utalt, de a tünetek között szerepelt egy úgynevezett „red flag” tünet is, így invazív vizsgálatok váltak szükségessé. Tapasztalatom szerint ezek a betegek szinte soha nem a tankönyvben talált tipikus tünetekről számolnak be, hanem panaszaik között csaknem mindig megjelenik egy olyan alarm tünet, amelyik vizsgálatok sorát indítja el.

A szomatoform zavar és a szexuális abúzus kapcsolata

Közlemények százai foglalkoznak ezzel a témakörrel. Már Freud és Charcot is azon meggyőződésüknek adtak hangot, hogy a hysteriás tünetek hátterében sokszor a gyermekkorban elszenvedett szexuális bántalmazás állhat.

A LONGSCAN nevű tanulmány 845 gyermeket követett nyomon és azt találta, hogy az úgynevezett nem magyarázható gastrointestinalis tünetek esetén a betegek felében szexuális abúzus volt kimutatható; más nézőpontból a szexuális abúzus a gastrointestinalis tünetek, mint a hasi fajdalom, a hányás valószínűségét kétszeresére növelte (4).

Az IBS-C, vagyis az IBS-nek az a formája, ahol a szorulás dominálja a klinikai képet, és a gyermekkorban elszenvedett szexuális abúzus kapcsolata ismert, nem szabad azonban automatikusan azt feltételezni, hogy minden esetben erről van szó (5). Az olyan betegek, akik prucaloprid bevétele után is hatástalanságról számolnak be, nehezen értelmezhetők. A valódi lassú colon ugyanis rendkívül ritka és még ott is feltehetően léteznek azok a receptorok, ami a gyógyszer hatásosságához kellenek. Többször előfordult hasonló eset a saját gyakorlatomban.

A szexuális bántalmazás lehetőségét megemlíteni nagyon nehéz, valójában direkt módon lehetetlen, de sokszor a betegek maguk tesznek említést róla, különösen akkor, ha análisan „bántalmazták őket”. Ehhez azonban idő és megfelelő bizalmas légkör szükséges. Ha erre gyanakodtam, sokszor voltam nehéz helyzetben, és inkább egy nővér vagy szociális munkás segítségét kértem vagy a háziorvossal vettem fel a kapcsolatot.

Kezelés

Fontos a betegeket biztosítani, hogy nem gondolunk rosszindulatú betegségre! Ez azonban ritkán segít.

A szakirodalomban benzodiazepinek, triciklikus antidepresszánsok és szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI) adását egyaránt ajánlják.

A pszichoterápia egyes formái, főleg a csoportterápia és a hipnózis hátasosak lehetnek, a betegek hajlandósága erre azonban minimális.

Rövid diszkusszió

A szomatoform zavarral gasztroenterológiai rendelésen megjelenő betegek csaknem felének pszichiátriai betegség is szerepel a kórelőzményében. A betegség mögött frusztrációk, például hozzátartozó halála, válás vagy szakítás is állhat. A kórkép családi halmozódása a genetikus háttér szerepére utal. A szexuális bántalmazás csaknem kizárólag nőbetegek esetén „agyonhallgatott”, de már a 19. század óta ismert kórokozó tényező. (Előfordul, hogy például az anya tud róla, s félelemből mégsem tesz senkinek jelentést, nem kér segítséget.)

A betegség kezelésében pszichiátriai gyógyszerek és pszichoterápiai módszerek egyaránt szerepet kapnak. A prognózis a várható élettartam szempontjából jó, de az életminőség szempontjából rossz.

Elmondható, hogy ezeknek a betegeknek és a gasztroenterológusoknak a kapcsolata feszültségekkel teli s a pszichiáterek attitűdje is elutasító.

Irodalom

1. Oyama O, Paltoo C, Greengold J. Somatoform disorders. Ann Family Physician 2007;76(9):1333–8.
2. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV – Functional GI disorders: Disorders of gut brain interaction. Gastroenterology 2016;150(6):1257–61.
3. Palson OS, van Tilburg MA, Simren M, Sperber AD, Whitehead WE. Population prevalence of Rome IV and Rome IV Irritable Bowel Syndrome (IBS) in the United States (US), Canada and the United Kingdom (UK). Gastroenterology 2016;150(4):S739–S40.
4. van Tilburg MA, Chitkara DK, Whitehead WE, et al. Unexplained gastrointestinal symptoms after abuse in a prospective study of children at risk for abuse and neglect. Ann Fam Med 2010;8:134–40.
5. O’Sullivan S. It’s all in your head. Stories from the frontline of psychosomatic illness. Vintage, 2015.