A nők életében a terhesség a legszebb és egyben a legfelelősségteljesebb állapot. A terhesség folyamán rendkívül sokféle változás megy végbe az anya szervezetében. A gestatiós diabetes mellitus szempontjából fokozott kockázatú terheseknél úgynevezett korai terheléses szűrővizsgálat javasolt, a többieknél a terhesség 24–28. hete között kell a 75 grammos orális cukorterheléses vizsgálatot elvégezni, amelynek diagnosztikus vércukorszint-határértékei: 0 perc: 7 mmol/l, 120. perc: 7,8 mmol/l. A gestatiós diabeteses terheseket komplex diabetológiai gondozás keretében, a terhesgondozást végző szakemberekkel szoros együttműködésben kell kísérni. Szülés után az asszonyok utógondozása, évenkénti ellenőrzése indokolt és fontos!
A nők életében a terhesség a legszebb és egyben a legfelelősségteljesebb állapot. A terhesség folyamán rendkívül sokféle változás megy végbe az anya szervezetében. A terhesség diabetogén hatása már régóta ismert, mivel a terhesség mint komplex hormonális és anyagcsere-változásokat előidéző állapot hozzájárulhat a lappangó cukorbetegség kialakulásához, illetve a már fennálló betegség súlyosbodásához. Azoknál a terheseknél, akiknél az inzulintermelés nem tudja fedezni a megnövekedett inzulinszükségletet, szénhidrátanyagcsere-zavar jelenik meg.
A terhesek 4-7%-ánál figyelhető meg valamilyen fokú diabéteszes anyagcserezavar. Lényeges különbség van azonban a már a terhesség előtt is jelen levő – praegestatiós –, illetve a terhesség idején megjelenő – gestatiós – diabetes között. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 1985-ös meghatározása alapján: „A gestatiós diabetes a cukorbetegség olyan formája, amely az adott terhesség során kezdődött vagy annak kapcsán fedezték fel.” A meghatározás független attól, hogy az anya terhessége alatt milyen kezelésben részesül, valamint attól is, hogy a terhességet követően is fennáll-e az anyagcserezavar. A csökkent glükóztolerancia is cukorbetegségként kezelendő a terhesség alatt. A szülés után az állapotot újra kell vizsgálni és megfelelően klasszifikálni.
Anyai hatások
A terhesség folyamán az anyagcserezavar felismerésének elmaradása az anyára közvetlen veszélyekkel járhat. Az egyre fokozódó inzulinrezisztencia növeli a hyperglykaemia-hajlamot, az érszövődmény kialakulásának veszélyét, nagyobb a valószínűsége a patológiás terhességnek (spontán vetélés, infekció, toxaemia). Megnövekszik a spontán abortusz és az intrauterin elhalás veszélye. A húgyúti fertőzések, a magas vérnyomás, a praeeclampsia, a hydramnion előfordulása is gyakoribb, mint az egészségesek között. Nagyszámú nemzetközi követéses vizsgálat eredménye bizonyította, hogy a korábban gestatiós diabetes mellitusban szenvedő nőknél 5-18 év alatt 40-60%-ban csökkent glükóztolerancia, cukorbetegség – elsősorban 2-es típusú – alakul(hat) ki.
Magzati hatások
Felfedezetlen és kezeletlen gestatiós diabetes mellitus esetén az anya szervezetében az inzulinhatás csökkenése miatt emelkedik a vércukorszint, s ezzel párhuzamosan nő a placenta glükóztartalma is, romlik az uteroplacentaris keringés. Gyakoribb a macrosomia. A placentán átjutó ketontestek az agy fejlődését károsíthatják.
Gyakoriság
A gestatiós diabetes mellitus incidenciájáról nincsenek megbízható adatok, mivel a módszertani különbségek és az egységes szűrési módszerek hiánya miatt ez nem lehetséges. Az európai terhespopuláció 2-4%-át érinti. A szakirodalmi adatok szélső értékei: 0,15–11,4%.
Szűrés
A WHO és az Amerikai Diabetes Társaság ajánlása: „Terhessége 24–28. hete között valamennyi asszonyt szűrni kell a helyi egészségügyi prioritásokat, a pénzeszközöket és egyéb feltételeket figyelembe véve.”
Korai szűrés
A fokozott rizikójú nőknél a terhesség korai fázisában – már az első trimeszterben! – célszerű a glükózanyagcsere vizsgálata. Azoknál a nőknél, akiknél a korábbi terhesség ideje alatt szénhidrátanyagcsere-zavar volt igazolható, már a terhesség előtti – praegestatiós! – gondozás, vizsgálat javasolt. Negatív vizsgálati eredmény esetén négy-hat hetenkénti ismételt vizsgálat javasolt, tekintettel arra, hogy a terhesség előrehaladásával romló anyagcserehelyzet várható.
A gestatiós diabetes mellitus szempontjából fokozott kockázatot jelent:
– az anamnézisben glükózanyagcsere-zavar van;
– elsőfokú rokonok között előfordul diabétesz;
– terhelő szülészeti anamnézis (koraszülés, intrauterin elhalás, eclampsia, nagy születési súly, fejlődési rendellenesség);
– hypertonia;
– elhízás;
– glycosuria;
– jelentős fokú hyper- és/vagy dyslipoproteinaemia;
– ikerterhesség;
– 30 év feletti életkor;
– in vitro fertilizáció, embriótranszfer.
A szénhidrátanyagcsere-zavar terhesség alatti szűrésére az évek során számos módszert alkalmaztunk. Az utóbbi évek vizsgálatai egyértelműen bebizonyították, hogy a glikált hemoglobin, a szérumfruktózamin-meghatározás szűrésre nem alkalmas. Az orális cukorterhelés (OGTT: orális glükóztolerancia-teszt) eredménye fenntartással fogadható el, különösen a terhesség gastrointestinalis motilitást befolyásoló körülményei között. Az iv. cukorterhelés nem fiziológiás. A tesztétkezések specificitása és standardizálása, pontossága kérdéses. A vércukorszint meghatározása standard laboratóriumi módszerrel kell, hogy történjen, tesztcsíkok nem használhatók.
Az Egészségügyi Világszervezet szakértői bizottsága ajánlása szerint: „A terhességben kialakuló cukorbetegség diagnózisát ugyanolyan elvek (75 g-os OGTT és azonos kritériumok) alkalmazásával kell megállapítani, mint a nem terhes felnőtt egyének esetében.” „Egységesen, standardizált módon 75 g-os OGTT alkalmazásával kell elvégezni, csak a kétórás vércukortartalmat mérve vagy az éhomi értékkel együtt vizsgálva.”
A szűrés módja és határértékei:
– A vizsgálat előtt minimum öt nappal biztosan ne diétázzon a terhes, „normális”, könnyű, vegyes étrenden legyen.
– Éjszakai (8-14 órás ) éhezés után kell a vizsgálatot elvégezni.
– Előzetes „random” vizsgálat folyamán az éhgyomri vércukorszint 7 mmol/l és/vagy bármely postprandialis értéke 11,1 mmol/l alatti legyen.
– 250-300 ml vízben kell feloldani 75 g glükózt. Ízesítésre citrom, gyümölcs kicsavart levét lehet használni. (A gyári citromlevek is tartalmazhatnak cukrot, így befolyásolhatják a mért értéket!)
– A plazma vércukortartalmát éhgyomorra és 120 perccel a cukros folyadék elfogyasztása után kell laboratóriumi körülmények között meghatározni.
– A vizsgálat ideje alatt pihenni kell. (A fizikai aktivitás hamis eredményre vezethet. Amennyiben a két vérvétel között a napi bevásárlását végzi a terhes, biztosan a valós értéknél alacsonyabb lesz a 120 perces érték.)
A diagnosztikus vércukorszint-határértékek: 0 perc: 7 mmol/l, 120. perc: 7,8 mmol/l.
Kezelés
Diabetológiai gondozásba vétel, pszichés felkészítés
Minden terhes nőt megvisel annak tudata, hogy „cukorbeteg”. Első reakciója az ijedtség, a hárítás, a félelem. Nem értik, miért pont velük történik ilyen „tragédia”. Amennyiben a felmerülő kérdéseikre, félelmeikre nem kapnak megfelelő választ, nem tudnak a kezelésben sem jól együttműködni.
Lehetőség szerint az apákkal együtt kell megbeszélni ennek jelentőségét a jelenre és jövőre vonatkozóan. Ez rendkívül sok időt és türelmet kíván az egészségügyben dolgozók, a terhesekkel foglalkozók részéről. A terhes nőben tudatosítani kell, hogy elsősorban magzati szempontból veszélyeztetett állapotról van szó.
Az esetleges szövődmények megelőzése szempontjából diabetológiában jártas munkacsoportnak kell gondoznia. A terhesek hetenkénti ellenőrzése, ellátása szükséges a normoglykaemiás állapot fenntartása érdekében. Ez döntően ambuláns – és csak kivételes esetekben – intézeti ellátást jelent. A diabetológiai team és a nőgyógyász együttműködése nélkül nem lehet eredményt elérni.
Diéta
A diéta célja az anya és a magzat számára szükséges tápanyagok biztosítása, normoglykaemia elérése és megtartása mellett. A megfelelő étrend megállapításával és megtanításával megfelelő súlygyarapodást lehet elérni a ketosis megakadályozásával egyidejűleg. A magzati ketonuria elkerülése érdekében 140 g szénhidrát, illetve 1500 kcal alatti étrendet még elhízott terhesnek sem ajánlunk.
A diéta összeállításának szempontjai:
– Az utolsó – lefekvés előtti – és a reggeli első étkezés közti idő 10 óránál ne legyen hosszabb! (A reggeli „éhezési” ketonuria elkerülése érdekében.)
– Három fő- és három közti étkezés ajánlott.
– 40-50% szénhidráttartalom (komplex szénhidrát, nagy diétásrost-tartalommal), 20-25% fehérjetartalom, 30-35% zsírtartalom bevitele ajánlott.
– A diéta energiatartalma 22–35 kcal/kg (90–140 kJ/kg) közötti legyen!
A jelentős reggeli postprandialis glükózszint-emelkedés miatt kevés, lassan felszívódó szénhidrátot tartalmazó reggeli javasolt.
Az első trimeszter energiaigénye megegyezik a szokásossal. A második és a harmadik trimeszter energiaszükséglete napi 250-300 kcal-val nő.
Ideális célértékek diéta betartása mellett: éhomi vércukorérték: 5 mmol/l alatt, postprandialis vércukorérték: 6,7 mmol/l alatt.
Inzulinkezelés
Amennyiben a minimum kéthetes, adekvát, ellenőrzött diéta mellett ismételten meghaladja a vércukorszint a kívánatos célértékeket, inzulin adása szükséges. Ez a betegek mintegy 20%-át érinti.
Kiegészítő vizsgálatok
A megfelelő anyagcsere-vezetésen kívül egyéb kiegészítő vizsgálatok elvégzése is rendkívül fontos a gyermek és az anya egészsége szempontjából. Ilyen vizsgálatok: szemészeti vizsgálat, rendszeres vérnyomás-, testsúlyellenőrzés.
Bármilyen anyai vagy magzati szövődmény gyanúja esetén azonnali hospitalizáció szükséges olyan osztályon, ahol megfelelő diabetológiai, illetve szülészeti ellátás biztosított, az intenzív interdiszciplináris ellátás személyi és tárgyi feltételei mellett.
Szülészeti ellenőrzés, szülés
A jól kezelt, diétával normoglykaemiásan beállított terhesek ellenőrzése a fokozott odafigyelésen kívül egyéb speciális rendszabályt nem igényel. A szülés terminálása, módja az aktuális szülészeti helyzettől függ, macrosomia esetén a szülés indítása, esetleg császármetszés szükséges lehet.
Inzulinnal kezelt terhes nők szülése olyan intézetben javasolt, ahol a korszerű, fokozott neonatológiai ellátás folyamatosan biztosított. A diabéteszes anyák újszülöttjeinek korszerű neonatológai ellátásáról és gyakorlatáról szakmai protokollok adnak útmutatást.
Teendők szülés után
Szülés után a graviditás miatt kialakult inzulinrezisztencia megszűnik, s így a glükóztolerancia jelentősen javul. Az anya táplálkozása olyan legyen, hogy biztosítani tudja a megfelelő tejelválasztást, s ezáltal a gyermek számára legmegfelelőbb táplálást, a szoptatást.
Hat-tíz héttel a szülés után, de legkésőbb a szoptatás befejeztével előzetes éhomi postprandialis vércukorszint-vizsgálat után – amennyiben ennek értéke nem bizonyító erejű – 75 g OGTT végzésével kell elbírálni az anya szénhidrát-anyagcseréjét, s ettől kell függővé tenni a további teendőket. Reklasszifikálással a nők mintegy 20%-ának kóros a glükóztoleranciája.
Az asszonyok utógondozása, évenkénti ellenőrzése indokolt és fontos! Szakirodalmi adatok alapján a szülést követő 5-15 éven belül a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának rizikója négyszer nagyobb, mint az egészségeseknél.
A terápiás terv első – talán legfontosabb lépése – a megfelelő életmód (étrend, testmozgás) kialakítása. Elhízott nőknél öt évvel a terhesség után mintegy 50%-os a valószínűsége a szénhidrát-tolerancia romlásának, s ez a szám 12-18 év után 60-100%-ra nő.
Összefoglalás
Az utóbbi években egyre több szülészeti osztályon – mintegy 100%-ban – végeznek szűrést. Azonban a kiemelt anyák diabetológiai gondozása még egyes helyeken „akadozva” működik. Jó volna, ha minden terhesgondozást végző szakrendelésnek rendszeresen működő diabetológai-belgyógyászati szakrendelési háttere is lenne.
A vizsgálat során kiemelt terhesek komplex gondozására megfelelő munkacsoport működése elengedhetetlen. Dietetikus, védőnő, belgyógyász, nőgyógyász együttes munkájával lehet csak elérni megfelelő eredményt.
Magas szintű, komplex gondozás mellett a terhesség a nők számára nem szorongást, hanem csodálatos állapotot jelent, és a szülés után egészséges gyermekkel hagyhatja el a kórházat. Ennek tudata és lehetősége kell, hogy irányítsa a gondozást végző egészségügyi személyzetet.
