Szulfonilurea helyett SGLT-2-gátló?

Lehet-e váltani hosszú tartamú szulfonilureakezelés után?

A dapagliflozin a nátrium-glükóz transzporter (SGLT-2) gátlószere, amely megakadályozza a vesében a glükóz visszaszívódását, így okozván glükóz- és kalóriavesztést (1).

2-es típusú diabeteses (T2DM) betegeink többsége túlsúlyos. Kezelésükben nagy kihívást jelent a metabolikus célértékek elérése a testsúly csökkentése mellett. A szulfonilureák és az inzulin testsúlyt gyarapító hatása jól ismert, ami tovább ronthatja mind a metabolikus státuszt, mind a beteg terápiahűségét.

Az SGLT-2-gátlók potens vércukorszint-csökkentő szerek. Alkalmazhatóak mind önmagukban (2), mind más vércukorszint-csökkentő szerekkel, például metforminnal (3), mind inzulinnal együtt adva. A kalóriavesztést okozó hatás miatt alkalmazásuk sikeres lehet azokban az esetekben, amikor a diéta, a rendszeres testmozgás és az egyéb orális antidiabetikumok együttesen alkalmazva sem elegendők a vércukorszint optimalizálásához, vagy célunk a beteg súlyának csökkentése (4).

Az alábbi eset jól példázza egy hosszú ideje diabetesben szenvedő, elhízott betegünknél a korábbi szulfonilurea-metformin terápiát követően a metformin+DPP-4-gátló kezelés mellé adott dapagliflozin hatásosságát.

Esetismertetés

Egy 50 éves, tízéves korában már hypertoniás, 35 éves kora óta ismert és kezelt 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő, elhízott férfi 2003-ban került ambulanciánkra pajzsmirigybetegség gyanúja miatt, ami fokozatos súlygyarapodásának esetleges okaként merült fel. Azonban sem a pajzsmirigy szerkezetében, sem működésében eltérést nem találtunk, euthyreosis igazolódott.

Testsúlya ekkor 126 kg, magassága 185 cm, testtömegindexe (BMI) 37,05 kg/m² volt. A magas BMI és a 2-es típusú cukorbetegség felvetette a Cushing-betegség gyanúját, amelyet szintén kizártunk.

Gyógyszerei ekkor napi 100 mg acetilszalicilsav, 160 mg valsartan, 10 mg atorvastatin és 2 mg glimepirid volt, amely mellett a HbA_1c 7,1% volt.

Tekintettel az érvényben levő irányelvekre, kezelését napi 2×1000 mg metformin adásával egészítettük ki, valamint a glimepiridet napi 60 mg gliclazid MR-re cseréltük.

A beteget 2010-ig háziorvosa gondozta tovább, majd romló szénhidrát-anyagcsere miatt ismét ambulanciánkra irányította. HbA_1c-szintje ekkor 8,8% volt, emiatt metformin helyett 2×50/1000 mg vildagliptin+metformin bevezetése és a gliclazid dózisának napi 120 mg-ra emelése mellett döntöttünk, a beteget reedukáltuk.

Az életmódváltás és a fenti gyógyszer-kombináció mellett hat hónap alatt HbA_1c-szintje 6,8%-ra, testsúlya 7,5 kg-ot csökkent.

A gliclazid adagját ekkor napi 30 mg-ra csökkentettük a DPP-4-gátló+metformin megtartása mellett. Tekintettel arra, hogy a HbA_1c-szint tartósan 7% alatt (6,6–6,8%) maradt, de a beteg súlyvesztése megállt, a szulfonilureát teljesen elhagytuk.

Három hónap múlva azonban a HbA_1c-szint már 7,1%-ra emelkedett, normális vesefunkció mellett, ezért napi 25 mg dapagliflozin adását vezettük be. A szulfonilurea hat hónapos kihagyása és a dapagliflozin bevezetése mellett ugyan a kezelés harmadik hónapjára a HbA_1c-szint 7,3%-ra emelkedett, de a testsúly már 3,5 kg-ot csökkent. A HbA_1c-szint a hatodik, illetve kilencedik havi kontrollvizsgálatnál már 7,1, illetve 7% volt, testsúlya eddigre már további 5 kg-ot csökkent.

Az összesen 11 hónapos SGLT-2-gátló kezelés mellett húgyúti infekció nem jelentkezett, a beteg összesen 8,5 kg-ot fogyott, fizikai terhelhetősége jelentősen javult. A lipidparaméterei is kedvezően alakultak a dapagliflozin adása mellett, a szérum korábbi 3,98–3,87 mm/l-es trigliceridértéke 2,64 mm/l-re csökkent, amely valószínűleg elsősorban a testsúlyredukció következménye, hiszen korábban – a statinkezelés alatt a célértéken levő összkoleszterinszint (4,68–4,65 mm/l) mellett – tartósan magas trigliceridszintjei voltak, és a fibrátkezelést nem tolerálta.

A dapagliflozin bevezetése után otthon mért vérnyomásértékei átlagosan 120/80 Hgmm alatt maradtak, ezért a valsartan dózisát is a felére tudtuk csökkenteni.

Összefoglalás

Az 50 éves, 25 éve 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteg esetében láthatjuk, hogy még a csaknem 24 évnyi szulfonilureakezelés után, a 12 évvel később megkezdett metformin-, illetve a hat évvel később bevezetett metformin+DPP-4-gátló terápia mellé is sikeresen alkalmazhattuk az SGLT-2-gátló dapagliflozint.

Célunk a béta-sejtek inzulintermelő maradék kapacitásának megőrzése mellett a testsúly csökkentése, a lipidprofil javítása és a vérnyomás csökkentése volt, amelyet a 11 hónapos kezelési idő alatt sikerült is elérnünk.

A szulfonilurea elhagyása után, a dapagliflozin+metformin+DPP-4-gátló kezelés mellett közel célértéken levő HbA_1c-szintet (7,1-7,0%), csökkenő trigliceridszintet (3,98-2,64 mm/l) észleltünk. Részben az életmódváltás, részben a dapagliflozin glükóz- és kaloriuriás hatása okán a testsúly összesen 16 kg-ot, a testtömegindex (BMI) 37 kg/m²-ről 32 kg/m²-re csökkent és ezzel párhuzamosan a vérnyomás is alacsonyabb lett. Mindezek a beteg fizikai terhelhetőségének javulásához, nagyobb terápiás adherenciához vezetett.

Következtetés

A még igen hosszú diabetestartamú, évtizedekig szulfonilureaterápiában részesülő betegnél is érdemes megpróbálni az SGLT-2-gátló kezelést. A javuló szénhidrát-anyagcserét javuló lipidprofil, csökkenő vérnyomás, csökkenő testtömeg, javuló fizikális terhelhetőség és életminőség-javulás kíséri a maradék béta-sejt-funkció megőrzése mellett.

Irodalom

1. Wei M. Discovery of dapagliflozin: A potent, selective renal sodium-dependent glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor for the treatment of type 2 diabetes. J Med Chem 2008;51(5):1145–1149.
2. Ferrannini E. Dapagliflozin monotherapy in type 2 diabetic patients with inadequate glycemic control by diet and exercise. A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Diab Care 2010;33(10).
3. Bailey C. Effect of dapagliflozin in patients with type 2 diabetes who have inadequate glycaemic control with metformin: a randomised, double-blind, placebo-controlled. The Lancet 2010;375(9733):2223–2233.
4. Rizzo M. Dapagliflozin therapy in type-2 diabetes: current knowledge and future perspectives. Expert Opinion on Pharmacotherapy 2015;16(3):281–284.