Az orvosi döntések jellemzői

A nehéz orvosi döntéseknek vannak lelkiismereti okai és félelem a jogi következményektől. A számos, elektronikusan elérhető információ, szakmai útmutatók segítik a döntések meghozatalát és helyességének alátámasztását, de a személyes konzultációkat semmi sem pótolja.

A döntési helyzet szerkezete

Az orvosi döntések szakértői döntések, és mint ilyenek, a kockázat mértéke és a döntési helyzet összetettsége, bonyolultsága szerint is elemezhetők. A döntési helyzet bonyolultsága függ attól, hogy hány és milyen jellegű szempontot kell mérlegelni, mennyire állnak rendelkezésre az információk, milyen ezek megbízhatósága, továbbá kielégítően ismerjük-e a döntés célfüggvényét, az elérni kívánt eredményt.

A döntések egyik csoportja egyszerű: „kevés” szempont alapján, jól ismert információk felhasználásával lehet dönteni, míg az összetett döntési helyzetben egyre több szempontot kell figyelembe venni, egyre kisebb információs megbízhatóság mellett lehet csak dönteni. Másik fontos döntési helyzetjellemző a döntések kockázata, ami alatt azt értjük, hogy a döntés alapján végrehajtott cselekedetek milyen valószínűséggel vezetnek a kívánatos eredményhez. A kis kockázatú helyzetekben nagy valószínűséggel fogjuk a kívánt eredményt elérni, vagy csekély a károsodás kockázata, míg a nagy kockázatú helyzetekben kisebb valószínűséggel érjük el a jó eredményt vagy kisebb a károsodás kockázata.

Mind az egyszerű, mind a bonyolult döntési helyzet lehet a döntés kockázatának mértéke szerint kis vagy nagy kockázatú (1. ábra).

1. ábra. Döntési helyzetek és kockázatok

Viselkedési jellemzők

A különböző döntési helyzetekben eltérő módon viselkedünk. A viselkedésváltozatok mögött meghúzódó indítékok például a veszteségek kerülése (1), ezekre érzékenyebbek vagyunk, mint az előnyökre (néha viszonylag kis veszteségek elkerülésére aránytalanul nagy erőforrásokat mozgósítunk), vagy a kockázatok csökkentése, amit megtehetünk az informáltság növelésével vagy a kockázat mértékének szubjektív átértékelésével.

Az egyszerű és kis kockázatú helyzetekben gyorsan, határozottan döntünk, teljes mértékben felvállaljuk a döntésért a felelősséget, könnyűnek, rutinszerűnek éljük át a döntést, kevéssé élünk át rossz érzéseket a döntés után, a kockázatokat hajlamosak vagyunk kissé alábecsülni. A kis kockázatú, de bonyolult helyzetekben erősítjük szakértői kompetenciánkat, megpróbálunk racionálisan, kalkuláltan dönteni, és inkább a döntéshozatal gyorsaságára vagy más szempontokra helyezzük a hangsúlyt, amelyek megakadályozzák a kockázatok növekedését (2). A szakértői szerepviselkedés erőteljes, a kommunikáció megalapozott, világos és jól indokolható a döntés.

A nagy kockázatú helyzetekben más viselkedési mintákat követnek a döntéshozók. Az egyszerű, de nagy kockázatú helyzetekben a döntéseket a veszteségek minimalizálásának szempontja szerint hozzák meg (1), míg a bonyolult, nagy kockázatú helyzetekben halogatás, újabb szakértők megkérdezése, hezitálás és nagy belső feszültség kíséri a döntési folyamatot (3). A nagy kockázatú helyzetek kísérő jelensége, hogy szívesebben vonunk be másokat a döntéshozatalba, megosztva ezzel a felelősséget, így például a beteget is, aki viszont lélektanilag nem mindig van teljes ítélőképessége birtokában.

Az orvosi döntések során kitüntetett szerepe van a szokásoknak (a kialakult praxishagyománynak) és a normáknak (4). A protokollok segítenek az elvi, kalkulált döntési folyamat fenntartásában, ám ez önmagában csak szükséges, de nem elégséges feltétele a jó orvosi döntésnek.

Érintettség és disszonancia

A szakértői és különösen az orvosi döntések további jellemzője lehet, hogy más a döntés, ha saját magunk viseljük a döntés következményét, és más, ha más viseli. Az orvosok esetében ez például azt jelentheti, hogy az önmagukra vonatkozó orvosi döntések esetében inkább részesítettek előnyben olyan kezeléseket, amelyeknek enyhébbek a mellékhatásaik, míg betegeiknél ez kevésbé volt szempont (5).

A fenti folyamatokat tovább színesíti a döntéshozó személyisége, attól függően, mennyire bizonytalan vagy éppen túlzott határozottságra hajlamos, vagy a döntés után, a következmények láttán, mennyire képes elviselni a döntés várt eredményéhez képest történő eltérést, más szóval hogyan viseli el a disszonanciát. Szembenézően tudja-e nézni saját szerepét vagy valamilyen manőverrel próbálja felmenteni magát.

A döntések hatékonyságának javítása

Ez alatt azt kell érteni, hogy a célfüggvénynek megfelelően jó döntéseket hozunk, ilyen például maga a gyógyulás, annak költségei (mellékhatás, idő, pénzügyi költségek és egyéb erőforrás-ráfordítások), továbbá a betegek kapcsolati részvétele. Az első lépés, hogy a gyógyítási helyzet bonyolultságát felmérjük, ami néha nem is magát a gyógyítás orvosi bonyolultságát jelenti, hanem a költségek típusait és mértéküket.

Minden gyakorló orvos képes a helyzet összetettségének felmérésére, illetve arra, hogy a praxisgyakorlat eseteinek eltérő gyakoriságát elemezze. Érdemes ezeket a tapasztalatokat tudatosítani, hogy mely eseteket ismerünk már jól és melyek azok, amelyek ritkábban fordulnak elő és kihívást jelenthetnek. Ezzel a tudatos egyéni elemzőtechnikával hamarabb felismerjük a nehezebb eseteket vagy azokat, amelyekben a beavatkozási célfüggvényeket más súlyozással kell értékelnünk.

Az egyéni döntések esetében mindannyiunkra jellemző következetlenségekre önmagában nincs orvosság, sokszor észre sem vesszük, amikor elkövetjük. Egyetlen dolgot tehetünk, ha tudjuk, mik ezek a döntési jellemzők, és megfelelő kommunikációs lehetőségeket tudunk találni.

Orvoskollégákkal beszélgetve hallom, hogy időről időre komoly döntési problémahelyzettel néznek szembe. A keletkezett feszültségekről, tapasztalatokról van, aki tud beszélni és van, aki nem. Az egyik csoportba tartozók magukban küzdenek a döntéseket követő bizonytalansággal, a másik csoport tagjai viszont közölni tudják valakivel kétségeiket, szorongásaikat. Az első csoportba tartozók komoly lélektani feszültséget élhetnek át azzal, hogy belső vívódásaiknak nem tudnak megfelelő partnert és kifejezésformát találni. A másik csoport szerencsésebb helyzetben van, mert egyrészt csökkenteni tudja feszültségeit, másrészt a megfogalmazás segítségével újraértelmezheti döntését, megfogalmazhatja bizonytalan érzéseit, félelmeit és mivel ezt egy másik ember jelenlétében teszi, az ő reakciói önkéntelenül is tükröt tartanak elé és segítenek az érzelmi szabályozás kontrolljában. A megoldás útja, ha az orvosok rendszeresen lehetőséget teremtenek olyan szupervíziós esetmegbeszélésekre, ahol döntéseik érzelmi részét is meg tudják fogalmazni és döntési tapasztalataik alapján jobb döntéseket hozhatnak.

Irodalom

1. Kahnemann D. Gyors és lassú gondolkodás. Budapest: HVG Könyvek; 2013.
2. Kovács A. A gazdasági viselkedés racionalitása. In: Hunyadi Gy, Székely M. Gazdaságpszichológia. Budapest: Osiris; 2003., pp. 111-145.
3. Elster J. A társadalom fogaskerekei. Budapest: Osiris-Századvég; 1995.
   
4. Faragó K. Etikai kérdések a gazdaságpszichológiában. In: Hunyadi Gy, Székely M (eds.). Gazdaságpszichológia. Budapest: Osiris Kiadó; 2003., pp. 717-761.
5. Győrffy Zs. A latens beteg – avagy az orvos, mint páciens. Budapest: eConsilium, 2014. augusztus 19.