A háziorvos szerencsés helyzetben van: közvetlen, sokszor mindennapos(!) kontaktusban van betegeivel, panaszaikat, tüneteiket az aktuális helyzetnek megfelelően értékeli, a szükségessé váló kivizsgálásukat irányítja. Tüneti kezelést, majd a diagnózis felállítását követően oki terápiát vezet be, a betegét gyógyítja, a gyógyulási folyamatot nyomon követi, a beteget a továbbiakban mindezeknek megfelelően gondozza, ellenőrzi.
A diagnosztikai és terápiás lehetőségeit, azaz a definitív ellátás megvalósítását azonban jelentősen rontja, hogy a volumenkorlát betartása következében a kivizsgálási idő megnyúlik, a szakorvosi konzíliumokra az előjegyzési idő hetekbe kerül. A kapott eredmények közben aktualitásukat veszthetik, a beteg állapota romolhat, sőt kritikussá válhat, miközben a beteg is, a háziorvos is türelmetlenné válik. Tehát „gúzsba kötve” dolgozik.
Ezt a kettősséget egy betegem kórtörténetén keresztül szeretném bemutatni.
Esetismertetés
Az 1933-ban született nyelvész, irodalmár, fordító ma is nagyon aktív, dolgozik, sokat utazik. Törékeny, kistermetű, vékony testalkatú, intellektuális férfi.
Ötvenéves kora táján derült ki magasabb vérnyomása, amelyre mindig lelkiismeretesen szedte az előírt gyógyszereket. 1995-ben anginás fájdalmak jelentkezése miatt coronariabypass-műtét történt. Azóta statint, béta-blokkolót, angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) -bénítót, acetilszalicilsav (ASA) -protekciót kap. 2005-ben az anginás fájdalom ismét jelentkezett. Koronarográfia történt, graftelzáródás miatt stentbehelyezésre került sor. A nyaki erek Doppler-vizsgálata (CDS) során a bal arteria carotis interna eredésénél 60%-os stenosist találtak.
2010-ben rendszeresen éjszakai tachycardiára ébredt, amely néhány perc után anginás fájdalmat provokált. A tachycardia béta-blokkolókra nem reagált, ezért a kardiológus napi 200 mg amiodaron (Cordarone) bevezetése mellett döntött, ami után a beteg panaszai megszűntek. Az elvégzett koronarográfia során beavatkozás nem történt. A beteg TSH-szintje normális volt.
2011-ben rendszertelenül jelentkező hasmenés okát keresve hasi ultrahangvizsgálat, részletes laborvizsgálat (TSH-szint most is normális), gasztroszkópia és kolonoszkópia történt. Colondiverticulosison kívül eltérés nem igazolódott. Súlya nem változott, a diarrhoeás tünetek spontán javulása következett be. 2012-ben ismét hasmenés lépett fel, TSH-szintje normális volt, de a T4-szint kissé emelkedett, 24 μmol/l-re. Testsúlya 52 kg volt.
2013 májusában jó étvágy mellett fogyni kezdett, testsúlya 46 kg-ra csökkent. TSH-szintje mérhetetlenül alacsonnyá vált, T4-érték: 78,4 μmol/l. Az amiodaront – jód indukálta hyperthyreosist feltételezve – azonnal elhagytuk, thiamazolkezelést (Metothyrin) vezettünk be és a szedett metoprolol adagját megemeltük (mármint a beteg és jómagam). Endokrinológiai, kardiológiai konzíliumot kértem.
Két hónap múlva, 2013 júliusára testsúlya 44 kg volt, gyengeségre, hőemelkedésre, tachycardiára panaszkodott. Autoimmun thyreoiditises komponens lehetőségére gondolva kis dózisú szteroidkezeléssel egészítettem ki a thiamazolt, béta-blokkolója adagját tovább emeltem rendszeres EKG-kontroll mellett. A tachycardia miatt két napra kardiológiai őrzőbe került a beteg. Az ejekciós frakció (EF): 62%, a T4: 81,8 μmol/l volt. A szedett metoprolol dózisát tovább emelték. A beteg az őrzőből saját kérésére hazament.
2013. július 25-én bekövetkezett a beteg állapotában a mélypont. Testsúlya 42 kg volt, éhgyomri vércukorszintje 11 mmol/l-re, postprandialisan 12,3 mmol/l-re emelkedett, C-reaktív protein (CRP): 101 mg/l. Jobb oldalon peroneus paresis alakult ki, sántítani kezdett. Pajzsmirigyhormonokat nem tudtam nézetni, mert csak 30 naponként lehet. Ugyanakkor a tachycardia mérséklődött, a hőemelkedés megszűnt, az étvágya javult. A szteroidot az emelkedett vércukorszint miatt elhagytuk, metforminkezelést és diétát kezdtünk, emellett a thiamazolt változatlanul szedte tovább.
Öt nap múlva, július 30-án az éhgyomri vércukorszintje 5 mmol/l volt, a fogyás megállt (testsúly: 42 kg), közérzete javult. Tíz nap múlva, augusztus 9-én testsúlya 44 kg, a vércukorértékek következetesen 6 mmol/l alattiak. A T4-szintje 36,12 μmol/l-re csökkent. A tachycardia megszűnt. A metformint abbahagytuk, a thiamazolt szedte tovább.
Egy hónap múlva, szeptember 4-én testsúlya 46 kg, gyakorlatilag panaszmentes, a peroneus paresis regrediált, a vércukorszintértékek normális tartományban voltak. A szeptemberi endokrinológiai konzílium a kezelést jóváhagyta, antitest-meghatározásokra vérvétel történt. A neurológiai konzílium megerősítette a jobb oldali peroneus paresist.
2014 elejére testsúlya visszatért a szokásos 52 kg-ra, TSH-szint: 7,33 mU/l, T4: 15,38 μmol/l, vércukorszint: 5,1 mmol/l, CRP 5 mg/l alatt. A pajzsmirigy ultrahanglelete negatív. CDS: változatlan állapot a kilenc évvel ezelőttihez képest (a bal arteria carotis interna eredésénél 60%-os stenosis). A peroneus paresis tökéletesen regrediált, a sántítás megszűnt.
Felmerült kérdések
A beteg kezelése során több kérdés vetődött fel bennem:
- A amiodaronkezelést megelőzően jelentkező tachycardia lehetett-e szubklinikai hyperthyreosis jele?
- Az amiodaronkezelés bevezetését követően időszakosan jelentkező diarrhoea normális TSH-szint mellett utalhatott-e hyperthyreosis-hajlamra?
- Mind a tachycardia, mind a diarrhoea lehet, hogy csupán egyszerű sympathicotonia jeleként értékelhető?
- Indulkálhatta-e az átmeneti diabetes mellitust a hyperthyreosis?
- A diabetes mellitus esetleg a kis dózisú, négy hétig tartó szteroidkezelés (napi 16, majd 8 mg metilprednisolon) következménye volt?
- Esetleg a két kiváltó tényező (a hyperthyreosis és a szteroidkezelés) együttes hatásaként jelentkezett a diabetes mellitus?
- A peroneus paresis a diabetes mellitus következménye lehetett?
- Esetleg a peroneus paresis gyógyszermellékhatás volt?
- Hogyan lehetséges a peroneus paresis teljes regressziója?
Megbeszélés
A polimorbid, idős betegek komplex ellátása jelenti a háziorvosi munka legnagyobb részét. Az ilyen betegek valódi kihívást jelentenek mind diagnosztikai, mind terápiás szempontból a háziorvos számára. Ellátásuk rendkívül összetett feladat és sokszor nagyon nehezen megszervezhető.
