Egészségügyi felelősségbiztosítások

Az egészségügyi felelősségbiztosítási szerződés megléte kötelező az egészségügyi szolgáltatók számára, de a biztosítási szerződés részletei (díj, fedezett károk, kizárási feltételek, időbeli hatály) nem szabályozottak. Általában szükséges rosszként fogják fel az orvosok, az intézmények a felelősségbiztosítási díj fizetését, pedig a megfelelő biztosítási termék tudatos kiválasztásával sokat tehetünk azért, hogy megvédjük magunkat az egészségügyi tevékenységben rejlő komoly kockázatokból fakadó kártérítési kötelezettségektől.

Magyarországon egészségügyi szolgáltatás nyújtásához felelősségbiztosítás szükséges (1). Ez a követelmény széles körben ismert, és az egészségügyi hatóság (ÁNTSZ-OTH, illetve a kormányhivatalok népegészségügyi szakigazgatási szerveinek járási, fővárosi kerületi intézetei) számon kéri a működési engedélyezési eljárásban (2). Ugyanakkor a részletekben rejlő pontatlanságok sok kérdést vetnek fel, és nemcsak az egészségügyi dolgozók, hanem a biztosítási jogban jártas jogászok is gyakran értetlenül tárják szét a karjukat a szabályozás hiányosságaira rácsodálkozva.

Kinek kell, kinek nem?

A felelősségbiztosítással az egészségügyi szolgáltatónak kell rendelkeznie, tehát ugyanannak az intézménynek, társaságnak, egyéni vállalkozónak, amely, illetve aki működési engedélyhez kíván jutni. Szükséges a felelősségbiztosítás megléte a közreműködő egészségügyi szolgáltató részéről is, a 2014-től bevezetett személyes közreműködői és a szabadfoglalkozású jogviszonyban viszont csak akkor, ha azt a közreműködést igénybe vevő szolgáltató megköveteli (3, 4). Más nevében szolgáltatást nyújtó alkalmazott orvos nem kell, hogy felelősségbiztosítással rendelkezzen. Az 1. táblázat foglalja össze a felelősségbiztosítás meglétének szükségességére vonatkozó szabályokat az egyes feladatellátási formákban.

Megfontolandó ugyanakkor, hogy a nem kötelező esetekben is keressünk biztosítási megoldást arra, ha a személyes közreműködői szerződés vagy az alkalmazotti felelősségre vonatkozó törvényi rendelkezések alapján teljes egészében vagy részlegesen továbbháríthatja az egészségügyi szolgáltató a személyes tevékenységünkkel okozott kárt, mivel ez utóbbi is jelentős terhet róhat az érintett egészségügyi dolgozóra, vállalkozásra. Az új munka törvénykönyvében a súlyosan gondatlanul okozott károkért viselt felelősség esetén alkalmazandó teljes alkalmazotti kártérítési felelősséghez képest az egészségügyi tevékenységre kivételként csak négyhavi távolléti díjig terjedő kártérítés vonatkozik, ami jelentősen csökkenti az alkalmazott egészségügyi dolgozókat sújtó anyagi kockázatot (5, 6).

Mennyi a díj, mekkora a fedezet?

A magyar egészségügyi felelősségbiztosítási piac viszonylag szegényes. Míg a megítélt kártérítési összegek nemegyszer több tízmillió forintos nagyságrendűek, az általánosan elterjedt biztosítási termékek 2-10 millió forint közötti egyedi kártérítési összegekre nyújtanak fedezetet, változó önrészfizetési kötelezettséggel. A biztosítási díjak jelentős eltéréseket mutatnak: egy invazív beavatkozásokat nem végző szakrendelő által éves szinten fizetendő összeget akár több százszorosan is meghaladhatja egy nagyobb kórház többmilliós biztosítási díja. Az intézmények, elsősorban az állami szektorban, nem rendelkeznek erre a célra szánható megfelelő mértékű kerettel, így többnyire kizárólag teherként élik meg a fizetési kötelezettséget. Arra pedig még kevesebb lehetőségük marad, hogy a biztosítási díjak és a fedezett károk mértékének megvizsgálásán túl a biztosítás egyéb feltételeiben is elmélyedjenek, mielőtt meghozzák a felelősségbiztosítás megkötésének fontos döntését.

Az „apró betűs részek”

Egyáltalán nem mindegy, hogy az általános szerződési feltételek mit tartalmaznak. Joggal gondolhatnánk, hogy az egészségügyi felelősségbiztosítás egyfajta „hibabiztosítás”, tehát ha hibázunk, a biztosító fizet. Ennek ellenére bizonyos, jellemzően megfelelő belső eljárásrendek alkalmazásával könnyen kiküszöbölhető hibák esetére kizárja a helytállást a biztosító. Ilyen lehet a tájékoztatási kötelezettség elmulasztása mint kizáró feltétel. Ez azt jelenti, hogy nem fizet a biztosító, ha a beteget megfelelő tájékoztatáson alapuló beleegyezése hiányában műtöttük meg, részére személyiségi jogi sérelmet vagy kárt okozva – akár szakmailag tökéletesen végezve az eljárást.
A másik jellemző, hamis biztonságérzettel járó körülmény a biztosítóváltás esetén egyes időszakok fedezetlensége. Attól, hogy december 31-én még az egyik biztosítóval van szerződésünk, január elsején pedig egy másikkal, egyáltalán nem biztos, hogy nyugodtak lehetünk a biztosító(k) helytállása ügyében. Az új biztosító jellemzően csak a szerződés hatályba lépésétől nyújt fedezetet, míg a régi a szerződés megszűnésétől számított bizonyos (általában években mérhető) határidőn belül. Ha tehát a régi biztosító mondjuk kétéves utólagos számon kérhetősége lejár, és négy év múlva jelentenek be egy még a korábbi biztosítás tartama alatt bekövetkezett kárt, két szék között a pad alá eshetünk.

Egy hajóban evezünk

Szintén a szerződési feltételek tartalmazzák rendszerint a kárbejelentés és a perbe hívás szabályait, amelyek a probléma megoldásába megfelelő időben történő bevonást célozzák. Sok orvos, egészségügyi vállalkozás kellemetlennek érzi egy kárigény esetén a biztosító értesítését, úgy gondolják, a szakmai becsületet sérti egy ilyen segítségkérés, és inkább az orvos-beteg kapcsolat keretein belül próbálnak meg egyeztetni, illetve megoldást találni. Tekintettel a néha horribilis kártérítési összegekre és arra a tényre, hogy a biztosítás a megfizetett díj ellenében „jár”, mindenképpen azt tanácsolom, hogy a felelősségbiztosítót haladéktalanul értesítsük bárminemű, a felelősség megalapozására akár csak potenciálisan, illetve bizonytalanul alkalmas megkeresés esetén. Inkább tegyünk tíz felesleges bejelentést, mint hogy egyszer elmulasszuk a szükségest! Peren kívül és perben a biztosító szakemberei pedig sokszor hathatós segítséget tudnak nyújtani az egészségügyi szolgáltató jogainak, anyagi érdekeinek védelmében, ami természetesen magának a biztosítónak is érdeke.

Irodalom

1. 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről, 108. § (2) bekezdés.
2. 96/2003. (VII. 15.) Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeiről, valamint a működési engedélyezési eljárásról, 8. §
3. 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről, 108-108/A §
4. 96/2003. (VII. 15.) Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeiről, valamint a működési engedélyezési eljárásról, 12-12/C §
5. 2012. évi I. törvény a Munka Törvénykönyvéről, 179. § (3) bekezdés.
6. 2003. évi LXXXIV. törvény az egészségügyi tevékenység végzésének egyes kérdéseiről, 15/C §