Felmérések szerint az öngyilkosságra készülők mintegy háromnegyede előre jelzi szándékát. Gyakran utólag derül ki, hogy a segélykiáltást a környezet nem érzékeli, sokszor a kezelőorvos sem figyel fel a beteg veszélyeztetettségére. Az alábbi esetismertetésben szereplő páciens – látszólag – nem orvosi segítséget kér.
„Lehet, hogy az orvos, aki az ember halandó porhüvelyét vizsgálja, lelki képességek dolgában bizonyos mértékig elcsenevészedik. Túlságosan anyagiassá válik a gondolkozása, és annyira elmerül a csodálatos szerkezet bonyodalmaiban – amely látszólag megmagyarázza az élet minden titkát –, hogy a lét másik értelmét nem is látja.”
(Nathaniel Hawthorne)
„Kinn vár egy hölgy, nincsen időpontja. Azt üzeni, csak egy percre jönne be, hogy megkérdezze, hogy’ áll a macskavemhesség?” Arckifejezésem láttán asszisztensnőm megvonta a vállát: „Ezt mondta.”
A hetvenegy éves nőbeteg ritkán jár hozzánk. Korábban lumboischialgia miatt többször látogattam, két éve egy sikeres gerincsebészeti beavatkozáson esett át, azóta panaszai nagyrészt megszűntek. Anamnézisében kezelt hypothyreosis, hypertonia, hyperurikaemia szerepel. Idősotthonban él, negyvenéves kora előtt leszázalékolták (unipoláris) depresszió miatt. Hosszú ideig az OPNI-ban kezelték, az intézmény bezárását követően magánorvoshoz járt.
Két héttel korábban a beteg azzal keresett meg, hogy tizenhat(!) éves macskája elpusztult. Néhány napon belül egy felnőtt állatot kapott ajándékba, de mivel a cica korábban szabadon élt, nem tudta megszokni a szobai környezetet, így néhány hét után meg kellett válnia tőle. Ekkor – fia segítségével – menhelyről egy kölyökmacskát választott, de a kiscica nyolc hét után kimúlt.
Viselkedése tárgyilagos volt, szinte bocsánatkérően mondta, hogy „talán egy bolond, macskás vénasszonynak” tűnik, de az elmúlt három hónap lelkileg megviselte. A beteg – a korábban beállított – alprazolamdózisát önkényesen megemelte, s mivel a felírt mennyiség nem elég egy hónapra, a látogatás célja a gyógyszerfelírás volt. Étvágya nem változott, alvását kielégítőnek érezte, ahogyan fogalmazott „csak egy szőrös gyerek” hiányzik az életéből. A beszélgetés során próbáltuk vigasztalni, ekkor említettem meg, hogy a kertünkben élő kóbor cica is „gömbölyödik”. (A hölgy nevetve jegyezte meg, hogy az újságos, illetve a konyhások is ígértek neki kölyökmacskát. – „Majd meglátjuk, hol lesz előbb kiscica.”)
Az előző látogatáshoz képest ijesztő volt a változás: a beteg sírt, remegett, beszéde elkent volt, lehelete alkoholos. A korábban felírt (emelt mennyiségű) alprazolam elfogyott, a beteg ismételten „csak egy receptet” szeretett volna és érdeklődni, hogy „mikorra várható a nagy esemény”. A beszélgetésre nehezen állt rá (nem akart zavarni), makacsul ragaszkodott hozzá, hogy „rövidesen összeszedi magát”. Betegségbelátása részleges volt.
A korábban egyeztetett időpontban nem jelent meg az intézményi pszichiáternél (nem érezte szükségesnek). Saját orvosa nem volt elérhető (a beteg sem a doktornő telefonszámát, sem a nevét nem tudta megmondani). A kórházi beutalás ötletétől mereven elzárkózott, viselkedése hirtelen ellenségessé, támadóvá vált. Hétvége előtt álltunk.
A felajánlott antidepresszáns terápiát esetleg elfogadta volna, de – mintegy mellesleg – megemlítette, hogy „attól függ, melyiket”, mert egy korábban beállított szernél a kialakult mellékhatások miatt intenzív osztályra került. A beteg ellátását tovább nehezítette, hogy a korábbi kezelésekről dokumentáció egyáltalán nem állt rendelkezésre. Elmondása szerint ezeket összetépte, mert a leírtakkal nem értett egyet.
Állítása szerint étvágya jó, alvása (az emelt dózisú alprazolam és az altató mellett) kielégítő. Nyugtalanított, hogy a beteg gyógyszereit maga kezeli, az általam felírt gyógyszereken kívül orvos fia is írt vényt „pro familia” címen (esetleg – ha valóban létezik – magánorvosa is rendelhetett gyógyszert számára).
Nem lepődött meg, amikor rákérdeztem az öngyilkossági szándékra. Nyugtalanságomat fokozta, amikor elmondta, hogy korábbi – három – suicid kísérlete közül kettőt gyógyszerrel követett el (egyszer alkarját pengével bevagdosta). A macskavemhességtől közel háromnegyed órás beszélgetés után sikerült eljutnunk a látogatás valódi okához: a beteg előző éjjel csaknem egy órán át állt ötödik emeleti szobája ablakában azon gondolkodva, hogy ugorjon-e. Végül újabb adag gyógyszert vett be, majd dél felé felébredve megrémült attól, milyen közel volt az éjjel ahhoz, hogy meghaljon.
Ezt követően ragaszkodtam a kórházi beutaláshoz. Hosszas alkudozás vette kezdetét: a beteg kijelentette, hogy zárt osztályra nem megy, ragaszkodik a saját gyógyszereihez. (Ezeket végül egy zacskóban, gondosan felcímkézve magával is vitte.) Garanciát kért arra, hogy négy-öt napnál tovább nem kell maradnia (limitált készlete volt cigarettából), majd arról érdeklődött, hogy kávéautomata van-e az osztályon.
A beteg többször is meggondolta magát a beutalással kapcsolatban: kétségbe vonta a kórházi ellátás szükségességét, állapota súlyosságát. Búcsúzóul az ajtóból gondterhelten nézett vissza: „Biztos benne, hogy egy héten belül nem várható a szülés?”
Betegünk négy nap után saját felelősségére távozott a pszichiátriáról. A beállított gyógyszeres terápiát másfél hét után – mellékhatásokra hivatkozva – nagyrészt elhagyta. Bár rövid időn belül hozzájutott egy új kismacskához, ez panaszain érdemben nem javított. Továbbra is alkoholizál, étvágytalan, testsúlya csökkent. Az idősotthon pszichiáterével történő találkozót elutasította. Bár kétszer is egyeztettünk időpontot egy hosszabb beszélgetéshez – a beteg a találkozókat elmulasztotta.
Megbeszélés
Az öngyilkosságra készülők mintegy kétharmada szándékáról – nyílt vagy burkolt formában – jelzéseket küld környezetének. Ha a segélykiáltás („cry for help”) visszhang nélkül marad, az a szándék tettbe fordulásának végső indítéka lehet (1).
A praesuicid állapot felismerése nem könnyű feladat, érdemes gondolni rá, ha a beteg – ebből a szempontból – fokozottan veszélyeztetett (előzetes kísérlet, depresszió vagy szkizofrénia, alkoholfüggőség, időskor, egyedüllét, testi betegség) és egyidejűleg valamilyen negatív életesemény következik be (2). Ugyanakkor a betegségbelátás hiánya a terápia idő előtti megszakításához vezethet – a beteg pszichés vezetése igen nagy türelmet és kitartást igényel (1. táblázat).
1. táblázat. Öngyilkosságot befolyásoló kockázati tényezők. Több faktor együttes jelenléte az öngyilkossági kockázatot fokozza.
[qqww]
- Fennálló pszichiátriai betegség (depresszió, szkizofrénia, pszichoaktív szer használata, delírium/dementia).
- Előzetes öngyilkossági kísérlet.
- Öngyilkosság a családban.
- Alkoholizmus.
- Az egészségi állapot megromlása, (gyógyíthatatlan) betegség.
- Nem. Nőknél négyszer gyakoribb a kísérlet, férfiak esetében háromszor gyakoribb a befejezett öngyilkosság.
- Életkor. „Kritikus életkor” férfiaknál 45, nőknél 55 év felett, 65 éves kortól a férfi/nő arány kiegyenlítődik.
- Egyedüllét. Özvegyek, elváltak körében nagyobb a kockázat.
- Munkanélküliség, nyugdíjazás.
- Komoly bosszúság, düh, negatív életesemények, veszteség.
„Ki elvesztette önmagát,
Jobb sorsát már ne lesse mégis,
Mert csillagát
Zuhanni hagyta már a kegyes ég is.”
(Tóth Árpád: Bús sóhajtás)
Irodalom
1. Tringer L. A pszichiátria tankönyve. Budapest: Semmelweis Kiadó, 1999.
2. Travis T. Gyakorlatorientált pszichiátria. Budapest: Springer Tudományos Kiadó, 2003.
