A páciens a májbetegségekkel kapcsolatos csaknem összes rizikófaktorral rendelkezett, és előbb májcirrhosis, majd ebből idővel hepatocellularis carcinoma alakult ki nála. A háziorvosi praxisnak vannak előnyei és nehézségei is a komplex gondozásban. A vírushepatitist, a HCV-pozitivitást keresni kell, komolyan kell venni, mert idővel cirrhosisra hajlamosít. Különösen akkor, ha egyéb rizikókótényezők is jelen vannak. Az alkoholizmus egyértelműbb, nyilvánvalóbb kórok, pedig a HCV-pozitivitás nagyobb kockázatot jelent a hepatocellularis carcinoma kialakulása szempontjából.
A családorvos sokféle betegséggel találkozik, diagnosztikai, terápiás, gondozási feladatai vannak. A mindennapi munkánk szerteágazó problémái mellett nehéz mindenre kiterjedően figyelemmel lenni, így gyógyítani. Azt szokták/szoktuk mondani, hogy azt a betegséget ismerjük fel, amire gondolunk. Egy-egy konkrét esettanulmány, amelyet kollégáink láttak, leírnak, ismertetnek, felhívhatja a figyelmet saját praxisunk hasonló betegeire.
Az alábbi eset azért tanulságos, mert a májcirrhosist, amikor a jellegzetes tüneteket adja, felismerjük. De vajon időben gondolunk-e az összes rizikófaktorra, ami okozhatja, elküldjük-e rendszeresen a beteget a szükséges vizsgálatokra? Ha igen, akkor legyen ez a cikk csupán ismétlés. De ha elolvasva akár csak egy mondat is tanulságos, már érdemes volt megírnom.
Esettanulmány
Az 1937-ben született férfi betegemet 1978-ban ismertem meg, amikor kórházi belgyógyászként dolgoztam, és ügyeletemben infarktus gyanújával beszállították. Az akkori rendelkezésünkre álló vizsgálómódszerekkel az infarktust megerősítettük. Későbbiekben cardialis gondozásra osztályunkra visszajárt, így kapcsolatunk folyamatosan megmaradt. Az elkövetkező években tuberculosis gyanúja miatt pulmonológiai osztályon feküdt, évekig antituberkulotikumokat szedett.
1985-ben kórházi orvosból körzeti orvossá váltam. Továbbiakban a páciensemet így gondoztam.
1988-ban rendszeres véradás kapcsán az Országos Vérellátó Szolgálatban derült ki magas szérumvasszintje, amelynek oka haemochromatosis volt (1. táblázat).
Terápiás célzattal többször végeztek vénasectiót, vérlebocsájtást. 1989-ben, a rendszeres vénasectiók és kontrollvizsgálatok kapcsán magas májenzimszinteket találtak. Ekkor a László Kórház Hepatológiai Ambulanciájára utaltam, ahol HCV-pozitivitást találtak (akkor még nonA-nonB hepatitisnek hívták), és interferonkezelést javasoltak. Ezt megkapta, de sajnos, a vírust kiölni nem sikerült.
1995-ben 2. típusú diabetes mellitust diagnosztizáltam. 2005 óta napi négyszer inzulinterápiát kap.
Cirrhosisra hajlamosította a nem túl sok, de rendszeresen fogyasztott alkohol mennyisége is.
2006 óta a májenzimszint-emelkedése stagnált, specifikus terápiát nem igényelt. Rendszeres hepatológiai és háziorvosi gondozás alatt állt, amelynek kapcsán labor-kontrollvizsgálatok, hasi ultrahangvizsgálat történt. A hepatológiai ambulancia a későbbiekben nem javasolt kombinált kezelést, tekintettel a beteg jó enzimértékeire és panaszmentességére.
2010-ben leletei cirrhosis hepatis kialakulására utaltak (2. táblázat).
2011 tavaszán hepatocellularis carcinoma gyanúját vetette fel a hasi ultrahangvizsgálat lelete, amelyet a CT-vizsgálat eredménye is igazolt. Ennek műtéti megoldását javasolták. A Transzplantációs Klinikán végül is csak alkoholos infiltrációra vállalkoztak.
2012 tavasza: szorafenib (Nexavar) kezelést javasoltak. Ezt, sajnos, komoly mellékhatások miatt meg kellett szakítani.
2012 tavaszán tág, anus körüli varixait sikeresen megoperálták, mert véreztek, és sok szubjektív panaszt okoztak.
2012 augusztusa: jól van, fájdalommentes, étvágya jó, májenzimei elfogadható értékeken mozognak. Kontroll ultrahang- és CT-vizsgálat a bal lebeny tumorában progressziót ír le, ezért onkoteam konzíliumára vár, akik a további kezelést eldöntik.
Esetem azt példázza, hogy milyen veszélyeztető tényezők hajlamosítanak májcirrhosisra és hepatocellularis carcinomára. Ennél a férfinél, sajnos, minden rizikótényező megvolt ahhoz, hogy ezek a betegségek kifejlődjenek nála.
Tanulságok
Miért kell szűrni a cirrhosishoz vezető betegségeket?
Májcirrhosisban 30-40% a hepatocellularis carcinoma kialakulásának kockázata.
Az alkoholos eredetű cirrhosisban a hepatocellularis carcinoma kialakulásának gyakorisága 3–15%.
A hepatitis B és C oki szerepe bizonyítottnak látszik.
Egészséges májban a hepatocellularis carcinoma előfordulása ritkaságnak számít.
A hepatocellularis carcinoma 80–95%-ban cirrhosis talaján fejlődik ki.
A hepatocellularis carcinoma alkotja az összes májrákos megbetegedés 85–90%-át.
A rosszindulatú daganatok között a hepatocellularis carcinoma a harmadik leggyakoribb, halálhoz vezető betegség a világon.
Hogyan szűrjük a cirrhosishoz vezető betegségeket?
A rizikószemélyeket fokozottan kell figyelni (anamnézis, fizikális status, életmód, gyógyszerek, alkoholfogyasztás, betegségek).
Rendszeres labor-kontrollvizsgálatokat kell végeztetni (szérumbilirubin-szint, májenzimszintek, vérkép, vírusszerológia stb.).
Gondoljunk a hepatitis B, illetve HCV-fertőzés lehetőségére!
A diabéteszeseket fokozottan obszerváljuk.
A rendszeres alkoholfogyasztókat gyakran ellenőrizzük (többszörös kockázat)!
Fizikális vizsgálat esetén figyeljünk a következőkre: fogyás, icterus, jellegzetes cachexia, portalis hypertonia jelei (ascites, varixok, csillagnaevusok).
Félévente hasi ultrahangvizsgálat javasolt: jó műszeren, képzett szonográfus vagy orvos végezze!
Talált májgóc(ok) esetén három-hat havonta ultrahangvizsgálat, alfa-fötoprotein (AFP) -szint-mérés (200 ng felett kóros, tartósan magas AFP-szint is hepatocellularis carcinomára utal.)
Cirrhosisban kiket ellenőrizzünk fokozottan?
A májcirrhosis premalignus állapotnak tekintendő. Nagy rizikójú betegek:
– a HCV-fertőzöttek,
– a HBV-fertőzöttek,
– az alkoholfogyasztók,
– a primer haemochromatosisban szenvedők,
– a primer biliaris cirrhosisban szenvedők,
– a nem alkoholos steatohepatitisban szenvedők
Gondozás a gyakorlatban
Az alábbi vizsgálatokat célszerű rendszeresen elvégeztetni:
– laborvizsgálatok (rutint lehet, de speciálisat?),
– hasi ultrahangvizsgálat (kérhetünk, de hosszú a várakozási idő, pedig három-hat havonta javasolt),
– AFP-szint ellenőrzése (szűrésre nem, de követésre alkalmas lenne, háziorvos azonban nem kérhet),
– speciális képalkotó vizsgálatok (háziorvos nem kérhet – miért nem?),
– kontrasztanyagos ultrahangvizsgálat,
– színesdoppler-vizsgálat,
– intraoperatív ultrahangvizsgálat,
– háromfázisú CT-, MR-vizsgálat (arteriás, portalis, vénás és késői fázisok, 1 cm-nél nagyobb gócok esetén 100%-os specificitású): CT-angiográfia, CT-hepatikoarteriográfia, CT-arteroportográfia,
– gócok finomtűbiopsziás vizsgálata (szenzitivitás: 91%, a negatív lelet nem kizáró értékű).
A háziorvosi praxis előnyei, nehézségei a gondozásban
Páciensünk állandó, régóta ismerjük állapotát, betegségeit követhetjük – ezek előnyök!
Önállóan szűrhetünk, gondozhatunk – ez előny!
Hiába van meg a szaktudásunk, szakvizsgánk, szakmai tapasztalatunk, magabiztosságunk, diagnosztikus rutinunk, mégsem használhatjuk, mert nincs lehetőségünk a speciális vizsgálatok kérésére – ez nehézség!
