Attól, hogy valaki fogorvoshoz megy, még nem biztos, hogy a foga fáj
A fej-nyak tájék fájdalmainak leggyakoribb, nem fog eredetű oka a mandibulát mozgató izmok túlterheléséből származó izomhipertónia és -hipertrófia, összefoglaló néven a myofascialis fájdalom. Az elváltozás hátterében gyakran öntudatlan rossz szokás, a fogak nagy erejű összeszorítása áll. A sikeres kezelés legfontosabb pontja a rossz szokás felismerése, és az arról való leszokás.
2009 augusztusában 19 éves leány jelentkezett jobb oldali arcfélen, a járomcsont alatti területen hónapok óta meglévő, változó intenzitású fájdalom miatt.
Általános anamnézise negatív volt. Szociális anamnéziséből kiemelendő, hogy érettségi és felvételi vizsgáit a jelentkezés előtt hat héttel fejezte be.
A páciens elmondása szerint körülbelül három hónapja kezdődtek jobb arcfélre, elsősorban a külső hallójárat előtti és alatti területre lokalizálódó fájdalmai. Panaszaival először fül-orr-gégész szakorvosi vizsgálatra utalták, ennek eredménye negatív volt.
Ez után kereste fel a lakhely szerint illetékes fogászati szakrendelést. A páciens elmondása szerint (dokumentáció nem állt rendelkezésre) a vizsgálatot követően a fogorvos a jobb felső első nagyőrlőt azonosította a fájdalom forrásaként (a páciens valamennyi foga teljesen ép volt!). A fájdalom feltételezett oka az érintett fog „túlterhelése” volt. A diagnózis felállítása után az érintett fog gyökérkezelését el is kezdték. Páciens ebben az állapotban jelentkezett intézményünkben ellátásra.
Státusz: jó általános állapotú, de rendkívül sovány fiatal nő. A fej-nyak területen kiemelendő a mindkét oldalon megfigyelhető, de a jobb oldalon erőteljesebb állkapocs-szögletnél lévő diónyi, tömött tapintatú, inhomogén szerkezetű duzzanat, ami nyomásra és a száj nyitására különösen a jobb oldalon érzékeny volt (1. ábra).
Fogászati vizsgálat: szabályos ollóharapás. Gyulladásmentes, ép íny. A jobb felső bölcsességfog hiányzik, a másik három áttörésben van. A többi fog alakilag ép, fogszuvasodás, tömés nincs (2. ábra).
Megbeszélés
Az arc fájdalmainak differenciáldiagnosztikája sok esetben nehézségekbe ütközik. Az ok éppen úgy lehet fül-orr-gégészeti, mint neurológiai vagy fogorvosi. A régió leggyakoribb nem odontogén elváltozása azonban mozgásszervi eredetű. Az állkapocsízület és a hozzá kapcsolódó izmok elváltozásainak kezelését a világ legtöbb országában mégsem reumatológus, hanem speciálisan képzett fogorvos koordinálja, szorosan együttműködve a csapat többi tagjával: gyógytornásszal, logopédussal, fogszabályozó orvossal, szükség esetén szájsebésszel.
A rágóapparátus elégtelen működésével kapcsolatos fájdalmak alapvetően három anatómiai struktúrából eredhetnek: 1. a fogakból: okklúziós (harapási) eltérés következtében, 2. az állkapocsízület gyulladásos, degeneratív, balesetből eredő, ritkán fejlődési rendellenesség vagy daganatos elváltozásából, 3. leggyakrabban azonban az izmok steril gyulladására vezethetők vissza, ezt nevezzük myofascialis fájdalomnak. Ez egyben a legbanálisabb oka az elváltozásnak.
A panaszokra jellemző, hogy az esetek jó részében féloldaliak, hullámzó intenzitásúak, de nem ritka a komoly, fájdalomcsillapítóra is csak kevésbé reagáló forma. Gyakori, hogy a páciens napszakhoz, konkrét tevékenységhez tudja kötni a panaszok rosszabbodását.
Az elváltozás hátterében gyakran egy rossz szokás, például a fogak nagy erejű összeszorítása áll. Maga a szorítás történhet éber állapotban vagy alvás közben. Fontos, hogy általában az éber állapotban végzett szorítás sem tudatosul.
Formája szerint lehet egyszerű izometriás kontrakció, váltakozó összehúzódás és lazítás: „pumpálás”, más néven clenching, illetve a fogak terhelés alatt történő oldalirányú mozgatása – csikorgatás. Mindhárom formára igaz, hogy kiváltásukban fontos szerepet játszik a stressz. Heteken, hónapokon keresztül fennállva az izmok igen jelentős túlterhelését okozzák, sőt krónikus esetben a fogak és az ízületi porc nyomásból származó elváltozásait is.
A leggyakrabban érintett izmok a masseterek, a temporalisok, a pterygoideus lateralisok és medialisok. Ezekben korai hatásként steril izomgyulladás, myositis és izomhipertónia alakul ki, a legfontosabb, gyakran igen feltűnő hosszú távú hatás pedig az izom hipertrófiája. A fájdalom mind a rövid, mind a közép-hosszú távú esetek velejárója.
Kezelés
A kezelés lényege a rossz szokás felismertetése a pácienssel, a rágóapparátus átmeneti kímélése. Ez a rágós ételek, rágógumi kerülését jelenti az akut időszakban. Csak ez után következhet a rossz szokás elhagyása. Az ok felszámolása mellett a legfontosabb szerep a gyógytornásznak jut, aki az akut izomhipertónia kilazítása után a nyugalmi állapot stabilizálását elősegítő feladatok betanítását is elvégzi. A nonszteroid gyulladáscsökkentők, valamint központi idegrendszeri izomtónust csökkentők (pl. tolperizon-hidroklorid) alkalmazása csak az akut szakban, legfeljebb két hétig javasolt. Számos vizsgálat eredménye igazolta, hogy ezen túl szedve, valamint krónikus panaszok esetén a mellékhatások dominálnak.
Prognózis
Az elváltozás teljesen benignus, a kezelés egyetlen, ám sokszor elég komoly nehézségét a rossz szokás felismerése és az arról való leszokás jelenti. Amennyiben ebben hatékonyak és sikeresek tudunk lenni, a fenti kezelések egy-két hét alatt látványos eredményre vezetnek. A recidíva gyakori, elsősorban a páciens stresszkezelő stratégiáival van összefüggésben. Ennek megértetése a legfontosabb feladatunk, ha szükséges, akkor pszichológus, pszichiáter bevonásával.
