Az akut hasmenés nyáron mindennapos betegség a háziorvosi praxisban. Fiatal betegek akut nyári hasmenése esetén rendszerint kivizsgálást sem végzünk, csak tüneti kezelés mellett várjuk a spontán gyógyulást. De mi van, ha a beteg nem gyógyul, ha tünetei súlyosbodnak, hasmenése elhúzódik? Az anamnézis alaposabb felvétele sokszor megoldja a rejtélyt.
Sápadt, sovány leány érkezett a rendelőbe édesanyja kíséretében egy meleg augusztusi napon. Öt napja tartó hasmenésről, napi hat-hét híg, pépes székürítésről számolt be.
A fiatal nőbeteg hasa kicsit puffadt, enyhén fájdalmas, étvágya sem volt az igazi. Azon a napon ő volt a harmadik hasmenést panaszoló beteg. Röviden kikérdeztem, gyorsan megvizsgáltam. A has minimális érzékenységén, meteorizmusán kívül kórjelző eltérést nem találtam. Megemlítendő még, hogy a leány édesanyja Crohn-betegségben szenved.
Elsősorban enyhe infekcióra, enterovírus-, esetleg bakteriális fertőzésre gondoltam. A beteget székletbakteriológiai vizsgálatra irányítva tüneti kezelést, mérsékelt diétát, só-, cukor- és folyadékpótlást javasoltam, és az aggódó édesanyát megnyugtattam, hogy nem valószínű, hogy ezek a banális tünetek Crohn-betegség kezdetét jelentenék.
Egy hét múlva a beteg visszatért, mert – bár szigorúan tartotta a diétát – még mindig napi három pépes, helyenként nyálkás széklete volt, hasa változatlanul puffadt, enyhe hasgörcsöket, tenesmust panaszolt, és 37,2–37,4o C körüli hőemelkedést észlelt. A közben megérkezett székletbakteriológiai vizsgálat (a szokványos kórokozókra) negatív eredménnyel zárult.
Mi baja lehet?
– Elhúzódó vírus- vagy eddig nem vizsgált bakteriális fertőzés?
– Posztinfekciós irritábilisbél-szindróma kezdete?
– Egyéb, hasmenést, haspuffadást okozó krónikus betegség (laktózintolerancia, ételallergia, coeliakia, gyulladásos bélbetegség stb.) indulása?
A betegnek tejtermékmentes diétát tanácsoltam, laboratóriumi vizsgálatokra és hasi ultrahangvizsgálatra küldtem, és tervbe vettem a laktóz- és laktulózkilégzési teszt és a coeliakia szerológiai vizsgálatának megszervezését. A beteg és főként édesanyja türelmetlen volt, terápiát kért, ezért – nem igazán indokoltan – empirikus antibiotikus kezelésként 2×500 mg ciprofloxacin adását kezdtem.
Három nappal ezután a beteg továbbra is fennálló hasmenése, hőemelkedése, hasfájása miatt visszajött.
Laboratóriumi eredményei nem segítették a diagnózist (Sü: 18, CRP: 19, Hgb: 115, MCV: 90, Fvs: 6,5, Quali: Segment: 61%, Lympho: 25%, Mo: 13%, Eo: 1%, Thr: 210, Se vas: 7,2, TVK: 51%, Transferrin sat: 14%, Ferritin: 30, GOT, GPT, GGT, Se AP, Se Bi, VC, CN, Kr: norm. értékek).
A kivizsgálás gyorsítása végett, valamint a beteg édesanyjának határozott kérésére a beteget infektológiára utaltam be. A kórházban a labor- és székletvizsgálatok megismétlése, coeliakia szerológiai vizsgálatának végzése mellett a bentfekvés másnapján kolonoszkópia történt. A vastagbélben végig foltos hyperaemiát írtak le.
Az anamnézis, a Crohn-betegség családi előfordulása alapján gyulladásos bélbetegség (IBD) alapos gyanúja miatt 5-aminoszalicilsav-kezelést kezdtek. Két napon belül azonban megérkezett a szövettani lelet, amely nem szólt IBD mellett, aspecifikus colitist írt le.
Az ismételt anamnézisfelvétel és részletesebb exploratio kiderítette, hogy a beteg egy hónappal hasmenésének kezdete előtt gyulladt bölcsességfogának eltávolításakor egyhetes clindamycinkezelésben részesült.
Betegségét antibiotikum-asszociált hasmenésnek tartva metronidazol szedését írták elő. A hasmenés napok alatt maradéktalanul megszűnt. Egyheti metronidazolszedés, majd probiotikumok többhetes használata után panaszai nem tértek vissza.
Az eset tanulságai
- Akut hasmenés esetén a mindenre kiterjedő, részletes és pontos anamnézis felvétele elengedhetetlen – még nyári hasmenések időszakában is.
- Az antibiotikumok (kiváltképp clindamycin, aminopenicillinek, cephalosporinok, fluorokinolonok) adása után még több héttel is kialakulhat antibiotikum-asszociált hasmenés.
- A hasmenés empirikus kezeléséhez csak akkor folyamodjunk, ha az valóban indokolt (idős, polimorbid beteg, súlyos tünetek, dysenteriaszindróma, utazási szituáció stb.)
- Antibiotikumot általában csak indokoltan és körültekintően adjunk betegeinknek, és hívjuk fel figyelmüket az esetleges szövődményekre.
Az antibiotikum-asszociált hasmenések legsúlyosabb formája a Clostridium difficile okozta pseudomembranás colitis (dr. Papp János felvétele, a szerző engedélyével)
