Az alkoholdependenciában szenvedő betegek egy része szorongásoldásra, hangulatjavításra, alvászavarának megszűntetésére öngyógyító célzattal kezd el italozni. Érdemes tehát a háziorvosnak a rendszeresen nagy mennyiségben alkoholt fogyasztó betegeknél is rákérdezni ennek okára, és amennyiben a háttérben pszichés ok –depresszió, szorongás, alvászavar– tárható fel, ez irányban kell megközelíteni a problémát, és adekvát pszichiátriai gyógykezelést alkalmazni.
A depresszív és szorongásos tünetek a legritkább esetben jelentkeznek „tiszta” formában. Lényegesen gyakrabban fordul elő úgynevezett larvált típusuk, amikor elsősorban testi tünetek uralják a klinikai képet. Igen gyakori az is – és ezzel elsősorban a háziorvosi praxisban lehet találkozni –, amikor az egyén kisebb-nagyobb mértékű alkoholfogyasztása elfedi a depresszió, a szorongás tüneteit, és megtévesztő módon addiktológiai kórkép, az alkoholdependencia jelei dominálnak.
Az alábbiakban ismertetett eset is ennek példája: csupán a betegtörténet hosszmetszeti követése világított rá arra, hogy nem egyszerűen alkoholbetegségről, hanem a depressziós és szorongásos tünetek öngyógykezelése során kialakult alkohol- és gyógyszerfüggőségről van szó a dependenciára hajló személy esetében.
Esetismertetés
A 43 éves nő – végzettségét és korábbi munkáját tekintve könyvelő – 1996-ban került első alkalommal pszichiátriai vizsgálatra. A beteget háziorvosa utalta belgyógyászati osztályra, ahol cirrhosis hepatis vascularis és parenchimás dekompenzációját diagnosztizálták nála.
A belgyógyászati osztályon jelentkezett alkoholmegvonási delírium tremens miatt pszichiátriai osztályra helyezték át. Itt kiderült, hogy hosszú évek óta szorong, hangulata rossz, „sosincs kedve semmihez”, amely panaszokon részben alkoholfogyasztással, részben ezzel párhuzamosan meprobamat szedésével próbált enyhíteni.
Pszichiátriai osztályos gyógykezelés során a dysthmia, kevert szorongásos és depresszív zavar, meprobamataddikció diagnózisok születtek, és antidepresszáns terápiát állítottak be. Hazabocsátását követően rendszeres pszichiátriai kontroll céljából pszichiátriai gondozóba irányították, ám ott a beteg nem jelentkezett.
1997-ben ismételt pszichiátriai osztályos felvételére került sor, miután előzőleg belgyógyászati osztályon sürgősségi ellátása történt meg, ekkor oesophagusvarix-ruptura miatt. A pszichiátriai osztályon – ahol a korábbi diagnózisokon túlmenően a personopathia kórismét is megkapta – ismételten a korábbiakban már effektívnek bizonyult antidepresszáns terápiát tartották indokoltnak elindítani, és további ambuláns gondozásra irányították. Erről azonban ismét elmaradt.
Pszichiátriai szakrendelésen – ekkor már önként – 1999-ban jelentkezett újból: pszichiátriai becslőskálák objektivizálták a beteg szubjektíve jelen lévő súlyos szorongásos és depresszív tüneteit. Megjegyzendő, hogy jelentkezését megelőzően az alkoholabsztinenciát ugyan tartani tudta, de emellett folyamatosan jelentős mennyiségű meprobamatot szedett. Az ekkor bevezetett terápia a korábbaiktól eltérő antidepresszívum, anxiolitikum és antipszichotikum kombinációja volt, amit fázisprofilaktikummal egészítettek ki.
Mindezek nyomán 2004-ben a beteget leszázalékolták, amikortól ismét elmaradt a kontrollokról.
2009-ben bukkant fel újra, önként kérve pszichiátriai osztályos felvételét tartósan rossz hangulat, súlyos szorongás, ennek nyomán közlekedési nehézségek miatt. Maximális dózisú antidepresszáns készítmény hatástalan volt, ezért ismételt gyógyszerváltás következett. Bár a beteg alvása rendeződött, pihentetővé vált, a tartósan alacsonyabb fekvésű hangulat és a szorongás folyamatosan jelen volt. Pozitívumként kiemelendő, hogy az alkoholtilalmat teljes mértékben tartani tudta, drive nem kínozta. Próbálkoztunk augmentációval is – a beteg L-thyroxint kapott –, de esetében ennek inkább kedvezőtlen hatásai mutatkoztak meg (zavaró testi tünetek formájában), semmint kedvezőek, így elhagytuk.
2010 szeptemberében mélyen alulhangolt lelkiállapotban érkezett – továbbra is teljes mértékű alkoholtilalmat tartva –, de elmondta, hogy az elmúlt hetekben „szárnyalt, mindent meg tudott csinálni, alig érzett fáradtságot” – ez a bipolaritás jelenlétét igazolta. Viziten azonban már a kifejezett depresszió, középsúlyos szorongás tünetei uralták a klinikai képet, így ismét antidepresszáns-váltás mellett döntöttem. Jelen váltás azonban zavaró gastrointestinalis mellékhatások, remegés megjelenéséhez vezetett, újbóli antidepresszáns-váltást téve szükségessé. Ez további javulást eredményezett, de – a maximális dózis alkalmazás ellenére – még mindig voltak depressszív maradványtünetek.
Ekkor – 2011 áprilisában – döntöttem az antidepresszáns-kombináció bevezetése mellett. Két hét elteltével a beteg teljes mértékben normothym hangulatban, kitűnő pszichomotilitással, lendületesen, mosolygósan érkezett, arról számolt be, hogy otthon van kedve ellátni a házimunkákat, olvasni, kertészkedni, törődni önmagával, szorongásai megszűntek. Alkoholfogyasztásra „nem is gondol”.
Megbeszélés
A gyógyszeres kezelés hosszmetszeti alakulását az alábbiakban lehet összefoglalni: a tartós szedés során komoly nemkívánatos mellékhatásokat és dependenciát okozó meprobamat leépítésével és elhagyásával párhuzamosan többszörös antidepresszívum-váltásra került sor.
Ennek eredményeképpen a beteg depresszív tünetei megszűntek, hangulata normothymmé vált, szorongások nem jellemezték. Mivel a beteg depresszív fázisai bipoláris affektív zavar részei voltak, így az antidepresszáns farmakoterápiát fázisprofilaktikum egészítette ki. Minthogy alkoholaddikció, illetőleg dependenciára való hajlam is jelen volt, így atípusos antipszichotikummal is kiegészült a gyógyszerelés, a jutalmazó mechanizmusok visszaszorítása céljából.
Bár az antidepresszáns kezelés során is törekedni kell a monoterápiára, egyes esetekben ez nem elég hatásos, így kivételt kell tenni.
A beteg normothym állapotba hozása mellett célunk volt az addiktív potenciállal bíró gyógyszerek (meprobamat, benzodiazepinek) teljes leépítése is.
Gyógyszer-mellékhatás nem jelentkezett.
Következtetés
A háziorvosi praxisban dolgozó kollégák számára az ajánlható, hogy legyenek körültekintőek az alkoholdependenciában szenvedőkkel, mivel számos esetben a hangulat-, illetve szorongásos tünetek öngyógyító kísérletéről lehet szó. Különösen körültekintően járjanak el abban az esetben, ha a betegnél gyógyszerabúzusokra, gyógyszerfüggőségre – kiemelten anxiolitikumok vonatkozásában – mutatkozik hajlam.
Ajánlott szakirodalom:
Mulder RT, Joyce PR, Frampton CM. Javul a személyiségzavar a major depresszió miatt kezelt betegek csoportjában. University of Otago, Christchurc, New Zealand. Acta Psych Scand 2010;122:219-25. CML Pszichiátria, 13.2.2011.33.
