A hypertriglyceridaemia nagyon gyakori állapot, miután a dyslipidaemiák 80-90%-a kevert típusú, azaz mind a koleszterin-, mind a trigliceridszint emelkedett értékű. A trigliceridszint-emelkedés bár nem olyan erőteljesen, mint a koleszterinszinté, de egyértelműen cardiovascularis rizikófaktor. Elsődlegesen a koleszterinszintet szükséges csökkentenünk statinnal, de fennmaradó hypertriglyceridaemia esetén ennek a kezelése is fontos.
A teendőket a hypertriglyceridaemia mértéke határozza meg, de minden szinten a zsírbevitel azonnal történő korlátozása az elsődleges teendő, amelynek fokozata a napi 40 g, 20 g vagy a teljes karencia lehet. A diétás kezelés a hypertriglyceridaemia leghatékonyabb kezelési formája!
A gyógyszeres terápia a diéta hatásossága függvényében mérlegelhető 20 mmol/l alatti értékeknél, de e fölött a fenofibrát adásával, illetve szükség szerint ómega-3-zsírsav- vagy acipimoxkezeléssel kiegészíthető.
Már 20 mmol/l körüli szinteknél is fennáll a pancreatitis veszélye, azonban inkább csak nagyobb értékeknél szokott előfordulni.
A hypertriglyceridaemia azonnali csökkentésének lehetősége a plasmaferesis, amelynek elvégzése a beteg általános állapotának függvénye, és elsősorban 60-70 mmol/l-t meghaladó szinteknél szoktuk alkalmazni.
Rendhagyó módon nem konkrét esetismertetésről szól ez az írás, hanem öt állapotot fűzök egy sorba.
Az elmúlt két évtized jelentős eredményei alapján a hypercholesterinaemia elfogadott rizikófaktorrá vált, és a kezelése is a megfelelő irányelvek szerint zajlik, bár a terápia minőségi és mennyiségi jellegével kapcsolatban még sok hiányosság fedezhető fel.
Ezzel szemben a hypertriglyceridaemia (HTG) kezelése az általam látott betegkör adatai alapján messze nem a szakmai elvárásoknak megfelelően történik. Szeretném hangsúlyozni, hogy ebben nagyobb részt a gyakorlati életnek nem megfelelő irányelvek játszanak döntő szerepet.
Egyébként nagyon hasonló a helyzet a hypercholesterinaemia kezelésénél, ahol is a pontos algoritmusok, a dózisemeléssel kapcsolatos gyakorlati útmutatók hiányoznak. Helyettük kétévente teljesen felesleges konszenzuskonferenciák történnek egészen más indíttatással.
Alapvetően érdemes felhívni a figyelmet arra, hogy a koleszterin és a triglicerid majd minden lipidpartikulum része, így nem véletlen, hogy a különböző lipidmetabolikus-eltérések kapcsán mind a két alapelem szérumkoncentrációja növekszik.
A hypertriglyceridaemia nagyon gyakori probléma, hiszen a felfedezett hyperlipidaemiák 80-90%-a kevert típusú, azaz mind a koleszterin-, mind a trigliceridszint emelkedése együtt fordul elő. (A hypertriglyceridaemia általában hypercholesterinaemiával jár, azaz 5 mmol/l trigliceridérték-emelkedés 1 mmol/l koleszterinszint-emelkedéssel párosul.)
Kétségtelen tény, hogy többségében enyhe trigliceridszint-növekedés látható, és így elsőként és döntően a hypercholesterinaemiát kell kezelni, azonban vannak olyan esetek, amikor a statinkezelés önmagában kevés, és döntően a hypertriglyceridaemia befolyásolására kell törekednünk.
Tudnunk kell azt is, hogy a hypertriglyceridaemia nem jelent akkora cardiovascularis rizikótényezőt, mint a hypercholesterinaemia, azonban hosszú távon mérséklése mindenképpen előnyös, nem szólva egy speciális szövődmény veszélyéről, azaz a pancreatitis lehetőségéről.
A trigliceridszint értékének nagysága alapján érdemes a gyakorlati teendőket csoportosítani:
1. A mérsékelten, azaz 4 mmol/ml értékig emelkedett trigliceridszintnél, amelynél kisebb vagy nagyobb mértékben emelkedett koleszterinszintet is találunk, az első választandó szer a statin, amelyet a maximálisan tolerálható dózisig kell emelnünk, hogy elérjük a rizikóstációnak megfelelő 2,5 vagy 1,8 mmol/l LDL-koleszterin-szintet.
A kezelésnél külön hangsúlyozni szükséges a diéta jelentőségét, amelynek jellege attól függ, hogy a betegnek van-e túlsúlya, hiszen ebben az esetben a megfelelően csökkent kalóriabevitel, tehát a testsúlycsökkentés javasolt. Alapvető kezelési tétel, hogy a trigliceridszint értékét a legélettanibb és a leghatékonyabb módon a testsúly csökkentés révén tudjuk mérsékelni. Tehát a statin mellett alkalmazott testsúlyredukció (akár már 3-5 kg-os is) biztos, hogy ezt az enyhe hypertriglyceridaemiát teljesen normalizálni képes, azaz a redukált kalóriabevitel (amely eredendően zsírszegény) megfelelő hatékonyságú.
Normális testsúly esetén (amely ritkán fordul elő) meg kell várnunk, hogy a statin okozta trigliceridszint-csökkenés mekkora lesz a koleszterinszint-célérték elérésekor, azaz 2 mmol/l környéki értéknél nem szükséges beavatkozni, ha ennél magasabb marad, akkor célzottan csak zsírszegény diéta alkalmazását javasoljuk, amely a legjobb módszer.
Ennek a sikertelensége esetén az igen jó hatású ómega-3 zsírsav (legalább 2 g/nap mennyiségben), avagy fenofibrát adása jön számításba.
2. A 4‒10 mmol/l közötti trigliceridszintek esetén is a koleszterinszint és a beteg cardiovascularis rizikóstátusza alapján történő statinkezelés a meghatározó.
A statinkezelés mellett ilyen nagyságú hypertriglyceridaemia esetén a testsúlytól függetlenül zsírszegény, 40 g vagy az alatti napi zsírmennyiséget tartalmazó diéta bevezetése indokolt (testsúlyfelesleg esetén pedig a maximum 1500 kalória napi bevitel ajánlott). Hangsúlyozandó, hogy a zsírmegvonás a leghatékonyabb eleme a 4 mmol/l fölötti trigliceridérték mérséklésének, amelyre a beteget meg kell tanítani.
Nem megfelelő compliance esetén fenofibrát alkalmazása javasolt, figyelve a kombinációs terápiának a ritkán előforduló mérsékelt veszélyeire.
3. A 10‒20 mmol/l közötti trigliceridszint esetén is automatikusan az előbbiekben említett statinkezelési feltételek mellett (koleszterinszint nagysága, rizikóstátusz) a rendkívül erőteljes, azaz 20 g alatti napi zsírmennyiség-bevitel alkalmazása a legcélravezetőbb, amelynek a kontrollálására 7-10 napon belül sort kell kerítenünk, mivel sikertelenség esetén a kiegészítő fenofibrátterápia alkalmazandó.
4. A 20‒40 mmol/l közötti trigliceridszint esetén ugyancsak az előbbi legfeljebb 20 g zsír/nap diéta és az azonnali fenofibrátkezelés indokolt, és lehetőleg négy napon belül végezzünk kontrollvizsgálatot, és sikertelenség esetén omega-3 zsírsav (lehetőleg 2-4 g mennyiségben), valamint nikotinsav-származék (acipimox) -kezeléssel egészítsük ki a terápiát.
A 20 mmol/l-es trigliceridszint esetén a pancreatitis veszélye már fokozott (10-20 mmol/l közötti értékeknél is kialakulhat, de ritka). Ennek alapján a hasi fájdalom megjelenése, illetve a hasi ultrahangvizsgálat képe fontos kiegészítő diagnosztikai jel (az amiláz- és a lipázszint általában nem mérhető!), lásd 6. pontot.
A 20 mmol/l feletti értékek esetén a statinkezelés saját véleményem szerint nem indokolt, hiszen jelentős trigliceridszint-csökkentést nem fog létrehozni, és a hypertrigliceridaemia miatt adott többféle gyógyszerrel való esetleges kombináció veszélyére nincs szükség. Kiváltképpen nincs helye bármiféle hypertriglyceridaemia avagy kombinált hyperlipidaemia esetében az ezetimib szedésének (ez sajnálatos módon a hibás PR-tevékenység következményeként elterjedt).
5. A 40 mmol/l feletti érték (akár 100-150 mmol/l szintig terjedően) esetében szóba jön a plasmaferesis elvégzése.
Saját tapasztalataim alapján a 60-70 mmol/l értéktartományig érdemes a teljes koplalás és megfelelő folyadékpótlás, valamint fenofibrát, ómega-3 zsírsav és acipimox fokozatosan társító kombinációjával megpróbálni a kezelést, amennyiben nincsenek pancreatitises tünetek, valamint hyperviscositasra utaló jelek. Különösen akkor, ha például alkoholabúzus váltotta ki ezt az állapotot. (Ekkor naponta szükséges a kontroll laborvizsgálat és a felügyelet.)
A 70 mmol/l-nél nagyobb értékeknél, avagy az előbb felsorolt szövődmények fennállásakor a plasmaferesis alkalmazása mindenképpen indokolt, amelynek egyszeri kivitelezésekor a 100 mmol/l érték közel 20 mmol/l-re szokott csökkenni, és ezt követően gyógyszeres kezeléssel, szigorú étrenddel (amely természetesen ebben a formában is elengedhetetlen) már kézben tartható az állapot.
6. Pancreatitis és 10 mmol/l feletti hypertriglyceridaemia esetén az előbbi „lege artis” kezelése mellé heparin, frakcionált inzulin és fenofibrát adása javasolt. Elégtelen hatékonyság esetén a plasmaferesis elvégzése indokolt (1. táblázat).
1. táblázat. A hypertriglyceridaemia terápiás algoritmusa
*A cardiovascularis rizikóstátusz szerint az LDL-koleszterin-szint célértékét figyelembe véve a maximálisan tolerálható dózisig emelve.
A hypertriglyceridaemia kezelésénél természetesen az esetlegesen kiváltó vagy súlyosbító oki tényezőket is figyelembe kell venni, így elsődlegesen az alkoholfogyasztást. Ha ennek fennállása igazolható, teljes absztinenciát kell alkalmaznunk.
Gyakran diabeteses betegeknél, különösen állapotromlásnál találhatunk hypertriglyceridaemiát. A diabetesszel szövődött súlyos hypertriglyceridaemia kialakulásakor az inzulinkezelés bevezetése vagy az arra való átállás javasolt.
Veseelégtelenségben előforduló hypertriglyceridaemia csak diétával kezelendő.
A terhességi hypertriglyceridaemia (és a hypercholesterinaemia) nem kezelendő.
Hypothyerosisban lévő enyhe hypertriglyceridaemia az alapbetegség kezelésével megoldódik.
Szteroid- és ösztrogénkezelésnél a párhuzamos diéta ajánlott, és sikertelenség esetén mérlegelendő a terápia előnye-hátránya (az oralis fogamzásgátlás elhagyása mindenképpen javasolt).
