Az 55 éves, rekurrens depresszió miatt korábban kezelt férfi az elmúlt három évben váltott antidepresszív szerek ellenére folyamatos diszfóriát, kognitív hanyatlást élt meg. Részletes organikus átvizsgálás az organikus érintettséget kizárta. Pszeudodemenciája tartós terápiás adagú vortioxetin alkalmazása mellett igen lassan enyhült. A látszólag terápiarezisztens depresszió kognitív tüneteinek javulásában fontos az idő, a gyors antidepreszív gyógyszerváltás helyett türelemre van szükségünk!
Az 55 éves biztosítási ügynök 2016 májusában került gondozásomba. Pszichiáter kolléga küldte, aki 2002 óta kezelte. A beteg 2001 májusában azt kezdte érezni, hogy követik, figyelik, lehallgatják a telefonját. Régi dolgokon tépelődött, megtanult ismereteit elveszettnek élte meg, állását is elveszítette.
Közel félévnyi, döntően gyógyszeres kezelés (antipszichotikum, antidepresszívum, anxiolítikum) mellett állapota rendeződött, biztosítási ügynökként ismét sikeresen működött. Kevés antidepresszívum és anxiolítikum tartós szedése mellett tíz évig tünet- és panaszmentes volt.
Reaktiváló tényezőkkel összefüggésben 2013. szeptember 5-én váratlanul pszichotikusssá vált. Paranoid és depressziós tünetek, erős öngyilkossági késztetés miatt mentővel került a debreceni Pszichiátriai Klinikára.
Az osztályos kezelés alatt állapota javult, lehangoltsága, bizalmatlansága, pesszimizmusa mérséklődött. A hospitalizáció után gyorsan munkába állt, de a javulás mértékével elégedetlen, a feledékenységet tartja fő panaszának. Ekkor került a Pszichiátriai Klinika ambulanciájára organikus átvizsgálás céljából.
Anamnézisének kiegészítése: Negyedik élő gyermek, két testvére elhunyt, három egészséges. Fejlődése zavartalan, óvodában, iskolában beilleszkedési gondja nem volt, középiskolában sok barátja volt. Mezőgazdasági főiskolát végzett, agronómusként dolgozott, katona volt, eseménytelenül. Házasságát harmonikusnak minősíti. A termelőszövetkezetek megszűnése után, 1992-től biztosítási ügynök lett. Jelenleg feleségével együtt, egy biztosító cégnél dolgozik vállalkozóként.
2001-2002-ben megnövekedett munkahelyi terhek mellett a jelenlegihez hasonló tünetek jelentkeztek, majd évekig panaszmentes volt, bár stressztűrése alacsony. 2013-ban ismét stresszt követően került a klinikára, s bár az osztályos kezelés után visszament dolgozni, azóta sincs jól, elbizonytalanodott, szorong, feledékeny.
Részletes demenciaszűrést végeztünk, laboratóriumi leleteiben érdemi eltérés nem volt: apo-E: 3/3. Koponya-CT: organikus eltérésre utaló jel nem látható. MAWI: IQ: 118; VQ: 125; PQ: 109; DI: nem jelez. Nyaki ultrahang: eltérés nélkül. Agyi SPECT: normális agyi vérátfolyás. CANTAB (Cambridge Neurophysilogical Test Automated Battery, egy számítógépes neuropszichológiai vizsgálat, amely eredménye érzékenyen jelzi a kezdődő demenciát): demenciára nem utal, az elhatározóképesség enyhe érintettségét jelzi, amely a depresszió része lehet.
Fenti leletek birtokában gyógyszeres kezelésének átalakítását indítottuk. A tünetmentesnek mondott 10 év alatt citalopram, alprazolam volt a fenntartó terápia. 2013 óta citalopramot, majd 150 mg venlafaxint kapott 100 mg trazodonnal kombinálva, emellett 2-3 mg risperidont és 1 mg alprazolamot.
2017 augusztusában lassú emelés és kereszttirálás mellett vortioxetint (Brintellix) indítottam a venlafaxin fokozatos elhagyásával, szeptemberben a 2 mg risperidont is fokozatosan elhagytam a vortioxetin adagjának emelésével párhuzamosan, majd a 2/3 trazodon leépítése következett. Jelenleg 20 mg vortioxetin mellé 2×0,5 mg alprazolamot kap.
A vortioxetin közvetlenül modulálja a szerotonerg receptoraktivitást, másrészről gátolja a szerotonin (5-HT) -transzportert is. Emellett a vortioxetin 5-HT3-, 5-HT7- és 5-HT1D-receptor-antagonista, 5-HT1B-receptor parciális agonista, 5-HT1A-receptor-agonista és 5-HT-transzporter-inhibitor, ennélfogva több rendszerben, így túlnyomóan a szerotoninrendszerben, de valószínűleg a noradrenalin-, dopamin-, hisztamin-, acetilkolin-, GABA- és glutamátrendszerben is modulálja a neurotranszmissziót. Ez a multimodális aktivitás felelős az antidepresszív hatásért és a szorongásoldásért, valamint a kognitív funkciókat, a tanulást és a memóriát javító hatásáért (1).
A javulás kívülről szemmel látható volt, miközben a beteg folyamatosan elégedetlen, türelmetlen volt a javulás mértékével, de gyógyszerváltást nem forszírozott („nem vagyok kísérleti egér”), munkáját teljes egészében ellátta. Paranoid-szenzitív, bizalmatlan attitűdje folyamatosan előjött, a hosszú évek óta fennálló dysthymia miatt érthetőleg sürgette a javulást. Mindazonáltal a gyógyszeres előírást betartotta, kontrollokon havonta megjelent. 2016. decemberi kontrolljára mosolyogva érkezett, megítélése szerint állapota „nem olyan, mint régen”, de a korábbinál „gyorsabban vált az agya”.
Véleményem szerint a tartósan terápiás tartományban adott vortioxetin hozta meg a nehezen várt javulást. Szubjektíve még vannak enyhébb diszfóriás panaszok, amelyekkel már együtt képes élni. Úgy vélem, a vortioxetin a maga multimodális hatásával terápiarezisztens depressziókban hatékony, a szubjektív negatív kognitív tünetek azonban lassan változtak. Igen fontos, hogy a beteg és orvosa is türelmes legyen, ne változtasson túl gyorsan az adott antidepresszív kezelésen.
Irodalom
- Sanchez C, Askin KE, Artigas F. Vortioxetine, a novel antidepressant with multimodal activity: review of preclinical and clinical data. Pharmacol Ther 2015;145:43-57.
