Koncepcionális változások a funkcionális gastrointestinalis betegségek (FGID) megítélésében. Róma IV. kritériumok

Az emésztőszervi panaszok több mint fele úgynevezett funkcionális eredetű. A funkcionális gastrointestinalis betegségek (FGID) patogenezisével, diagnosztikájával, kezelésével évtizedek óta nemzetközi munkacsoport foglalkozik. 2016-ban közölték a Róma IV. kritériumokat, ami az eddigiekhez képest koncepcionális változást tartalmaz. Leglényegesebb eleme, hogy ma a funkcionális gastrointestinalis betegségek létrejöttét a bél-agy interakció zavarával magyarázzák. Ebből több diagnosztikus és terápiás változás is következik.

Az emésztőszervi panaszok jelentős részét nem szervi elváltozások okozzák. Az hasi, emésztőszervi problémák miatt orvoshoz fordulók kb. 60%-a nem organikus betegségben szenved. Emiatt a kezelés hosszan tartó, nehéz, rendszerint átmeneti eredményt hoz. A fejlett világban mindenütt nagy terhet jelent nemcsak az egyén, hanem ez egészségügyi ellátórendszer számára is.

A „nem szervi betegségek” problematikájával nemzetközi szinten is több kutatócsoport foglalkozik évtizedek óta. Római kritériumok néven időről-időre új állásfoglalásokat, szakmai irányelveket dolgoznak ki. Ezek célja, hogy minél pontosabban leírják az egyes tünetcsoportok jellemzőit, a javasolt diagnosztikát és terápiát.

2016-ban jelent meg a Róma IV. kritériumrendszer, ami ez előzőekhez képest új koncepciót tartalmaz a funkcionális gastrointestinalis betegségek (FGID) kóreredetére, patomechanizmusára, diagnosztikájára, következésképpen a terápiájára vonatkozóan is. Részletes ismertetése a Gastroenterology 2016. májusi számában olvasható (1–3).

Definíció

A korábbi felfogás szerint funkcionális gastrointestinalis betegségről akkor beszéltünk, ha az emésztőszervi tünetek és panaszok okaként strukturális vagy biokémiai eltérést nem sikerült kimutatni. A 2016-os leírás sokkal inkább a holisztikus betegségfelfogásból indul ki, így jobban közelít a folyamat logikus magyarázatához. Eszerint a funkcionális gastrointestinalis betegség a bél-agy interakció zavara, amelynek számos következménye lehet, amik a panaszok kialakulásához vezetnek. Ilyenek a gastrointestinalis motilitási zavar, a visceralis hiperszenzitivitás, a megváltozott nyálkahártya és immunfunkció, a megváltozott bélflóra és nem utolsósorban a megváltozott központi idegrendszeri feldolgozás. Mindezek alapján érthetővé válik, hogy igen változatos tünetegyüttesek sora alakulhat ki, ami a megváltozott központi idegrendszeri feldolgozás miatt is a betegnek sokszor súlyosabb szenvedést okoz, mint néhány organikus betegség.

Kialakulás – biopszichoszociális koncepció

A hajlam az egészen korai életfázisban alakul ki és genetikai tényezők mellett a környezeti tényezőknek, például a táplálásnak (anyatej) igen nagy szerepe lehet. A fiziológiai fejlődést a későbbi pszichoszociális hatások is jelentősen befolyásolják a központi és az enteralis idegrendszeren keresztül. A panaszok, tünetek, tehát a betegség manifesztálódásában, azok megélésében, súlyosságában a későbbiekben is döntő szerepe van a fiziológiás és a környezeti tényezőknek is. Mindezek együttesen végül jelentősen befolyásolják a beteg napi tevékenységét, életminőségét és nem utolsó sorban anyagi terheket is jelentenek.

CNS: központi idegrendszer (central nervous system), ENS: enteralis idegrendszer (enteric nervous system), FGID: funkcionális gastrointestinalis betegség (functional gastrointestinal disorder)

Róma IV. kritériumok

A tünetek alapján (véleményem szerint részben erőszakoltan és feleslegesen) 2016-ban Rómában 33 féle felnőtt- és 22 féle gyermekkori funkcionális gastrointestinalis betegséget különböztettek meg. Példaként a bél rendellenességeit említem:

– C 1. Irritabilis bél szindróma,

– C 2. Funcionális székrekedés,

– C 3. Funcionális hasmenés,

– C 4. Funcionális hasi puffadás,

– C 5. Nem specifikus funkcionális bélrendellenesség,

– C 6. Opioidok okozta székrekedés.

Az irritábilis bélszindrómán (IBS) belül négy alcsoportot különböztetnek meg:

– IBS-C (constipation),

– IBS-D (diarrhoea),

– IBS-M (mixed),

– IBS-U (unclassified).

Véleményem szerint a nagyon specifizált felosztás a különböző tanulmányokban hasznos lehet, de gyakorlati szempontból nem igazán visz előre.

Diagnózis

Gyakorlati szempontból figyelemre méltó az új diagnosztikus taktikai ajánlás. Korábban a funkcionális gastrointestinalis betegség alarmtünetek hiányában pozitív tüneti diagnózis volt. Eszerint pusztán a klinikai tünetek alapos elemzése alapján ki lehetett mondani a funkcionális emésztőszervi betegség kórismét.

Az új ajánlás sokkal alaposabb megfontolásokat javasol. Hangsúlyozza a fizikális vizsgálat jelentőségét, ami a beteg számára is fontos (jobban érzi, hogy komolyan veszik), de fény derülhet bőrjelenségekre, a hasban vagy a rectumban tapintható elváltozásokra. Javasolják a minimális/célzott laboratóriumi vizsgálatokat is. Kiemelik a vérkép, CRP, székletvér, bakteriológia, gomba, prozoon, kalprotektin vizsgálatának fontosságát. Említik a metabolikus zavarok, a coeliakia kizárását, esetenként a TSH-, ételallergia-vizsgálatot. Indokolt esetben a kolonoszkópia és egyéb vizsgálatok elvégzését is javasolják. Kolonoszkópia végzendő 50 év felett alarmtünetek hiányában is. Krónikus hasmenés esetén a kolonoszkópia során vett biopszia alapján kizárható a mikroszkópos colitis. H2-kilégzési teszt ajánlott szénhidrát-malabszorpció vagy a vékonybél bakteriális kontaminációjának gyanúja esetén. Állandó hasmenés esetén epesav-malabszorpció is szóba jön, amikor SeHCAT vizsgálat ajánlott.

Megbeszélés

A funkcionális gastrointestinalis betegségek keletkezésére, lefolyására, diagnosztikájára vonatkozó koncepcionális változások és ezek ajánlás formájában történt írásba foglalása a klinikai gyakorlatban fontos előrelépést jelent. Minden orvos számára alaposabb megfontolást ír elő a diagnózis kimondása előtt.

A kezelésben hangsúlyváltozás következett be. A jól ismert tüneti szerek mellett előtérbe került az életmód, az életkörülmények, a lelki tényezők felderítése és ezek lehetőség szerinti befolyásolása. A legnehezebb, de mégis a legfontosabb a beteg pszichés vezetése, amibe az életmód, az étkezés változtatása, a fizikai aktivitás fokozásának ösztönzése is beletartozik és ezt minden orvos tanácsolni tudja.

Az alvászavar megszüntetéséhez, feszültségoldáshoz a legtöbb esetben pszichiáter segítségét kell igénybe vennünk. A pszichoterápia, relaxációs gyakorlatok igen fontosak, de emellett ma már számos központi idegrendszerre ható készítmény is rendelkezésre áll, ami nemcsak a pszichés állapotot befolyásolja, hanem csökkenti a nyálkahártya hiperszenzitivitását, valamint befolyásolja a gastrointestinalis motilitást is.

Irodalom

1. Lacy BE, Mearing F, Chang L, Chey WD, Lembo AJ, et al. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016;150:1393-1407. Doi: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2016.02.031
2. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV – Functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology 2016;150:1257-1261. Doi: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2016.03.035
3. Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology 2016;150:1262-1279, Doi: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2016.02.032