A valaha Alain Delonra emlékeztető külsejű, 77 éves női szabó 25 éve a betegem. Láncdohányos volt, a dohányzást öt éve hagyta abba. Ma is folyamatosan dolgozik és kifejezetten mozgásszegény életmódot él.
Kórtörténetének kezdete 1964-re nyúlik vissza, amikor gyomor-röntgenvizsgálattal duodenalis ulcusbetegséget állapítottak meg gyomortáji panaszainak hátterében. Epigastrialis fájdalma időnként aktiválódott, de életminőségét jelentősen nem befolyásolta.
A ’80-as évek óta egyre gyakrabban tértek vissza lumboischialgiás fájdalmai, ezekre aminophenazon- és diclofenactartalmú fájdalomcsillapítókat kezdett szedni, amelyekre az évek során egyre nagyobb szüksége lett mozgásszervi eredetű fájdalmainak fokozódása miatt.
1997-ben hasi fájdalmainak jellege megváltozott, periappendicularis tályog alakult ki, amely konzervatív kezelést követően gyógyult. Cholelithiasis is kiderült, műtétre azonban akkor még nem volt szükség. Ugyanebben az évben hypernephroma miatt jobb oldali nephrectomiára került sor.
2003-ban jobb oldali claudicatiós fájdalom hátterében az angiológiai vizsgálat jobb oldali femoropoplitealis occlusiót igazolt az érsebészeti szakrendelésen. Azóta pentoxifillin- és acetilszalicilsav- (ASA-) prevencióban részesül.
Hypertonia is fixálódott, ezért folyamatos, kombinált antihipertenzív kezelésre van szüksége.
2004-ben cholecystitis calculosa miatt laparaszkópos cholecystectomiára került sor.
2006-ban hirtelen rosszullét, hasi fájdalom, ájulás miatt látogattam meg otthonában. Már az ajtóban megcsapott a melaena jellegzetes szaga. Haematemesis, melaena miatt sürgősséggel került kórházba, ahol a bulbus vérző fekélyét találták. Vérzésre hajlamosító tényező a régi fekélybetegség és a nagy adagban, folyamatosan szedett diclofenac volt.
Helicobacter pylori-pozitivitás miatt eradikációs kezelés történt, tartós protonpumpagátló (PPI-) kezelésre állították be, amelyet azóta folyamatosan tart, a klinikai tünetektől függő dózisban, napi 40, illetve 2×40 mg pantoprazolt szed.
2007-ben bal oldali testfélzsibbadás, dysarthria miatt sürgősséggel került neurológiai osztályra. Jobb oldalon 60%-os carotisszűkület derült ki az interna eredésénél. Azóta clopidogrel- és acetilszalicilsav-prevenciót kap. 2008-ban és 2009-ben a bal oldali testfélzsibbadás ismét jelentkezett. Keringésjavító infúziós kezelések formájában konzervatív kezelést kapott.
2010-ben diagnosztizálták a tüdőgondozóban krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) kialakulását, ami miatt folyamatos gondozás alatt áll. A dohányzást abbahagyta.
2011-ben ismét melaena jelentkezett, oka vérző duodenalis ulcus volt.
2011-ben és 2012-ben szédülés, hányinger, bal oldali testfélzsibbadás lépett fel.
A hosszú évekig, görnyedt testtartásban, folyamatosan végzett ülőmunka miatt a teljes gerinc területén súlyos degeneratív elváltozások alakultak ki, több helyen canalis spinalis szűkületet és erős fájdalmakat okozva. A fájdalomcsillapítók szedéséről betegem, sajnos, nem tud lemondani.
A kórtörténet nemcsak a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) ismételt duodenalis vérzést okozó mellékhatásának megjelenését példázza, hanem az agyi keringészavar hátterében is valószínűsíthető NSAID okozta cerebrovascularis mellékhatást is.
Az NSAID-kezelés indikációs területei
Az NSAID-szerek leggyakoribb alkalmazási területe a mozgásszervi eredetű fájdalmak csillapítása. A betegek több mint 20%-a mozgásszervi eredetű fájdalom miatt fordul orvoshoz (1). Minél idősebb a társadalom, annál gyakoribbak a degeneratív mozgásszervi betegségek, ezért éppen a polimorbid, fokozott gastrointestinalis, illetve cardio- és cerebrovascularis kockázatú betegek – akiknél leginkább lehet mellékhatások jelentkezésére számítani – szedik leggyakrabban az NSAID-szereket.
A készítmények minden egyéb korcsoportban akut poszttraumás, posztoperatív, menstruációs, gyulladásos eredetű fájdalomban is hatékonyan alkalmazhatók. Tekintve, hogy fájdalommal tartósan együtt élni lehetetlen, az NSAID-szerek széles körű, gyakori használata megkerülhetetlen, amit jelentősen megkönnyít, hogy vény nélkül is elérhető a készítmények egy része. Ezért mindent meg kell tennünk a gyógyszercsoport lehetőség szerinti biztonságos alkalmazására.
Az NSAID-mellékhatások lehetséges megelőzése
Az NSAID-szerek mellékhatásai magából a hatásmechanizmusból következnek. A ciklooxigenáz- (COX-) gátlás következményei a gyulladáscsökkentő-fájdalomcsillapító hatás ugyanúgy, mint a gastrointestinalis mellékhatások, amelyek közül legsúlyosabb az akut vérzés, valamint a szív- és érrendszeri mellékhatások, elsősorban a thrombosiskészség fokozódása, de vízvisszatartás, vérnyomás-emelkedés, szívelégtelenség is jelentkezhet. Számolnunk kell máj- és vesetoxicitással is (2, 3).
Nagy gastrointestinalis rizikó esetén (időskor, antikoaguláns kezelés, szteroid szedése, fekély és/vagy perforáció az anamnézisben, gyulladásos rendszerbetegség) hagyományos NSAID és protonpumpagátló együttes adása vagy COX-2-szelektív szer választása javasolt (2). A protonpumpagátló kezelést mind az NSAID okozta fekély terápiájára, mind fokozott kockázat esetén annak megelőzésére sikeresen alkalmazzák (4). Nagy cardiovascularis kockázat esetén NSAID vagy coxib és kis dózisú acetilszalicilsav együttes adása tanácsolt. Amennyiben mind a gyomor-bél rendszeri, mind a szív- és érrendszeri kockázat fokozott, COX-2-gátló+ASA vagy NSAID+ASA+PPI együttes adása ajánlott (2).
Közismert, hogy nem szabad kétféle NSAID-készítményt együtt szedni, hiszen a terápiás hatás nem adódik össze, de a mellékhatások kockázata igen (5, 6). A vény nélkül kapható fájdalomcsillapítók nagy része NSAID-szer, ezért a betegek gyakran orvosi indikáció és kontroll nélkül szednek többféle NSAID-készítményt (6).
Gondolni kell az NSAID-készítmények esetén a leggyakoribb gyógyszerkölcsönhatásokra is, mint például:
– syncumar, warfarin szedése esetén gyakori INR-ellenőrzés szükséges;
– az acetilszalicilsav thrombocytaaggregáció-gátló hatását felfüggeszti az egyidejű gyógyszerbevétel;
– diuretikummal együtt adva a vesetoxicitás lehetősége nő;
– az angiotenzinkonvertáló-enzim- (ACE-) bénítók hatását az NSAID-készítmények csökkentik (7).
Az NSAID-készítményeket csak a legszükségesebb ideig, legfeljebb néhány hétig adjuk!
A lokális szerek alkalmazása, a fizikoterápiás kezelések, a hagyományos fájdalomcsillapítók szedése (tramadol, paracetamol, aminophenazon) csökkentik az NSAID-igényt.
Összefoglalás
Az NSAID-készítmények a mindennapokban nélkülözhetetlenek. Lehetséges mellékhatásaik közismertek. Ezek jelentkezésének minimalizálása érdekében javasolt NSAID-kúra esetén:
– protonpumpagátló készítmény preventív adása;
– acetilszalicilsav egyidejű, de nem együttes preventív alkalmazása;
– csak egy NSAID-készítmény egyidejű szedése;
– a készítmény rövid ideig, legfeljebb néhány hétig történő alkalmazása;
– a lehetséges gyógyszerkölcsönhatások figyelembevétele.
Irodalom
- Bálint G, et al. A háziorvos szerepe a reumatológiai betegek fájdalmának csillapításában. Háziorvos Továbbképző Szemle 2013;18:390–398.
- Gaál J. A krónikus fájdalom szindróma a reumatológiában. Háziorvos Továbbképző Szemle 2014;19:79–83.
- Elek I, et al. Lokális és orális mozgásszervi fájdalomcsillapítás aktuális kérdései a háziorvosi praxisban. Háziorvos Továbbképző Szemle 2014;19:84–87.
- Kocsis D, et al. A protonpumpa működése és a protonpumpa-gátlók terápiás alkalmazási lehetőségei. Háziorvos Továbbképző Szemle 2014;19:404–407.
- Bálint G. Mozgásszervi eredetű fájdalom és kezelése. Orvostovábbképző Szemle 2011; különszám: 9–15.
- Tóth E. A nociceptív fájdalom és kezelési lehetőségei. Háziorvos Továbbképző Szemle 2014;19:151–154.
- Ward R. Identify and assessing benefit risk in primary care – a falily physicians perpective. Rheumatology 2010;49(Suppl):18–23.
