Differenciáldiagnosztika, pszichometriai tesztek, a szűrés jelentősége
I. rész: Demens betegek a háziorvosi gyakorlatban – I.
Az alapellátásban használható szűrőtesztekkel kapcsolatos elvárások, hogy gyorsan felvehetőek, egyszerűek, kis eszköz- és költségigényűek legyenek, értékelésük ne igényeljen különösebb szaktudást (szakdolgozók bevonásával elvégezhetőek legyenek). A legelterjedtebben használt módszer a Mini Mentál Teszt (MMT, Mini-Mental State Examination: MMSE) és az órarajzolási teszt.
Mini Mentál Teszt (1. függelék): Felvétele körülbelül tíz percet vesz igénybe. Tíz részfeladatból áll, az elérhető maximális pontszám 30 pont, 26 pont alatt demenciát jelez. Enyhe forma 18–26, közepes fokú 10–17, míg súlyos fokú demencia 10 pont alatt valószínű. Korai mentális hanyatlás kimutatására nem elég érzékeny. Gyakori a téves negatív és az álpozitív eredmény (1).
Órarajzolási teszt (2. függelék): Az egyik legnépszerűbb demenciaszűrő módszer, egy-három perc alatt felvehető (2). Az elérhető pontszám 10, hét pont alatt valószínűsíthető kognitív hanyatlás. Enyhe demencia szűrésére mérsékelten alkalmas, érzékenysége az Mini-Mentál teszttel kombinálva fokozható.
Kétlépéses vizsgálat a Mini Kognitív Teszt, amely az órarajzolási tesztet, illetve az MMT háromszavas késleltetett felidézéses részfeladatát tartalmazza. Ha a beteg mindhárom szóra emlékszik, a teszt eredménye negatív, ha egyikre sem, demencia valószínű. Ha csak egy-két szóra emlékszik, az órarajzolási teszt eredménye alapján értékelhető.
Valamennyi teszt felvételéhez csendes helyiségre, íróasztalra van szükség. A vizsgálón és a vizsgált személyen kívül más ne legyen jelen, a vizsgálat előtt a hallási, látási, motoros deficit feltérképezése szükséges (olvasószemüveg, hallókészülék). Az órarajzolási teszt kivitelezése esetén ne legyen szem előtt kar- vagy falióra (1)!
Az átlagtól eltérő kognitív teljesítmény – pszichometriai módszerekkel vizsgálva – a klinikai diagnózis felállítását csaknem tíz évvel megelőzve már kimutatható. Gondot okozhat, hogy magas intellektus esetén kezdetben a szűrőtesztek normálértéket mutatnak. Ilyenkor fokozott jelentőségű a heteroanamnézis, a korábbi teljesítményhez képest történő funkcióromlás felismerése (1).
Szerencsére nem minden memóriaprobléma hátterében áll demencia. Már az első vizsgálat alkalmával érdemes rákérdezni a látás- vagy halláscsökkenésre, új gyógyszer szedésére (altatók, nyugtatók, az epilepszia vagy a Parkinson-kór kezelésére szedett gyógyszerek), kábítószer-használatra, illetve a krónikus alkoholfogyasztásra. A mentális funkciók átmeneti romlását okozhatja kimerültség, kialvatlanság, az alvás-ébrenlét ciklus változása (váltott műszakban történő foglalkoztatás). Időszakos agyi keringészavart okozhat paroxysmalis ritmuszavar. Érdemes átgondolni a már korábban felismert belgyógyászati kórképek (carotisszűkület, vérszegénység, hypertonia) esetleges etiológiai szerepét. Amennyiben a tünetek kezdete időben jól körülhatárolható és viszonylag gyorsan progrediálnak, már az első vizsgálat során ki kell zárni a kiszáradás, (koponya)trauma vagy infekció lehetőségét! Elsősorban idős betegek esetében gyakori, hogy a fertőzések tünetszegényen zajlanak, gyakran az egyetlen jel, hogy a beteg meglassulttá, zavarttá válik.
A demenciához hasonló memória-, tájékozódási és beszédzavar jelentkezik delíriumban (3). Delíriumban a tünetek – jellemzően – gyorsan alakulnak ki (általában órák, napok alatt), de semmiképpen sem évek alatt, mint a demencia esetében. Mindkét kórkép esetében előfordulhat hallucináció, amely delíriumban jóval gyakoribb. (Csaknem a betegek felénél jelentkezik főleg vizuális hallucináció.) Fontos diagnosztikai különbség lehet, hogy a deliráló beteg állapota fluktuál, az egyes epizódok között tudata „feltisztulhat”. Ugyanakkor nincsen éles határvonal a két kórkép között: demenciában szenvedő betegek esetén a delírium kockázata lényegesen megnő. Ha demenciában szenvedő betegnél deliráns epizódot tapasztalunk, gondolni kell ennek hátterében álló szomatikus állapotra: leggyakrabban valamilyen infekcióra, kiszáradásra vagy fájdalomra.
Gyakran társul memóriaprobléma a depresszióhoz. Érdekes megfigyelés, hogy míg a demenciában szenvedő betegek mentális hanyatlását elsősorban a környezet érzékeli és jelzi, addig a depressziós beteg maga számol be – gyakran eltúlozva, túlértékelve – tüneteiről (3). Depresszióra utalhat a pozitív pszichiátriai anamnézis, a gyors kezdet és progresszió, az alvászavar, változások az étvágyban, a reménytelenség, bűnösség érzése, esetleg a halálvágy. Depressziós betegnél a figyelem és a koncentráció gyakran megtartott, a memóriazavar a közeli és távoli múltra egyaránt fennáll. Jellemző az iniciatíva, a kooperáció hiánya, tesztek kitöltése során a „nem tudom” válasz. Ellentétben ezekkel, a demenciában a pszichiátriai anamnézis gyakran negatív, a tünetek lassan, lappangva alakulnak ki, a beteg a funkcióvesztés mértékét általában alulbecsli, kisebbíteni igyekszik. Demens betegek esetében a figyelem, koncentráció általában károsodott, jellemzően a memóriazavar a közelmúltra kifejezettebb. A betegek együttműködni igyekeznek, tesztekben gyakori a közelítő, de hibás válasz.
Megdöbbentő eredményről számoltak be a közelmúltban a kognitív károsodással élő betegek fájdalomterápiás ellátását összegző tanulmány szerzői (4). Tapasztalatuk szerint a demens betegek fájdalmukat csak korlátozottan tudták kifejezésre juttatni (36%-uk egyáltalán nem volt képes erre), ami elégtelen fájdalomcsillapító terápiát eredményezett. A betegek viselkedése a fájdalom hatására zavart, nyugtalan, agresszív lett, amit az ápolószemélyzet pszichiátriai problémaként értelmezett, így a betegek analgetikum helyett nyugtatót, pszichotrop szereket kaptak.
Érdemes megemlíteni, hogy az ötven év felettiek csaknem fele panaszkodik feledékenységre. Ez sok esetben jóindulatú, korfüggő feledékenység, szubjektív kognitív zavar (1). Újabban megkülönböztetik az enyhe kognitív zavart (mild cognitive impairment – MCI), amely a normál – életkorral járó – szellemi hanyatlással ellentétben kóros állapot. Jellemző, hogy ezeknél a betegeknél a tesztek eredményei már szignifikáns hanyatlást mutatnak, ugyanakkor a napi tevékenységek ellátása még nem károsodott. Az enyhe kognitív zavar jelentőségét az adja, hogy számottevően megnövekszik a demencia kialakulásának kockázata (3).
Tekintettel arra, hogy az időben megkezdett kezelés a beteg életminőségét, önellátó képességét javíthatja, a progressziót lassíthatja, indokolt lehet a háziorvosi praxisokban a hatvan év felettiek rendszeres, időszakos szűrése.
A demencia diagnózisát neurológus vagy pszichiáter állapítja meg a szükséges fizikai, laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok alapján. Az illetékes memóriaambulancia vagy a szakrendelés dönt a kezelés szükségességéről.
Irodalom
- Kálmán J, Papp E, Pákáski M. Hogyan vegyük észre? Dementiaszűrés az alapellátásban. LAM 2014;24(1-2):11-22.
- Kálmán J, et al. Órarajzolási teszt: gyors és egyszerű demenciaszűrő módszer. Psych Hung 1995;10:11-18.
- Overshott R. Differential diagnosis of dementia – factsheet. Personal Social Services Research Unit (PSSRU), 2005.
- Czarnecki K, Brauer H, Köberlein J. Kognitív károsodással élők fájdalomcsillapító kezelése. Orvostovábbképző Szemle 2015;22(1):38-42.
A megjelenést a Pfizer Kft. támogatta.
1. függelék: Mini Mentál Teszt (MMT, MMSE) (1)
| Orientáció | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Milyen nap van ma? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Hányadika van? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Milyen hónap van? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Milyen évet írunk? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Milyen évszakban vagyunk? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Hol vagyunk most? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Hányadik emeleten vagyunk? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Milyen városban vagyunk? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Melyik megyében van ez a város? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Melyik országban vagyunk? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Értékelés: minden helyes válasz 1 pont. | …/10 pont | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Megjegyző emlékezet | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Három szót mondok Önnek. Ha elhallgattam, ismételje utánam a szavakat: citrom, kulcs, labda. Most próbálja megjegyezni a szavakat, mert később kérni fogom őket. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Maximum három próba megengedett, de csak az első eredményt pontozzuk. Értékelés: szavanként 1 pont. |
…/3 pont | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Figyelem és számolás | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Arra kérem, hogy vonjon ki 100-ból hetet. Most abból hetet. Megint vonjon ki hetet! Ismét vonjon ki hetet! És még egyszer vonjon ki hetet! (93, 86, 79, 72, 65) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Értékelés: minden helyes kivonásért 1 pont jár. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ha nem éri el a maximum 5 pontot vagy visszautasítja a számolási feladatot, kérjük meg arra, hogy betűzze el a VILÁG szót. (V, I, L, Á, G). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Most arra kérem, hogy betűzze hátulról visszafelé. (G, Á, L, I, V). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Értékelés: a visszafelé betűzött helyes sorrendért betűnként 1-1 pont jár. A két feladat közül a magasabb pontszámot számítjuk. |
…/5 pont | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Felidéző emlékezet | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Az előbb visszaismételt három szót, és kértem, hogy jegyezze meg őket. Melyik volt ez a három szó? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Értékelés: szavanként 1 pont. | …/3 pont | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Megnevezés | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ezt hogy hívják? És ezt? Mutassa a két tárgyat: karóra, ceruza. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Értékelés: szavanként 1 pont. | …/2 pont | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ismétlés | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Most ismételje utánam a következő mondatot: „Semmi de, és semmi ha.” | …/1 pont | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Utasítás | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Most arra kérem, hogy vegye el ezt a papírt a jobb kezével, hajtsa ketté, és adja vissza! | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Értékelés: utasításonként 1 pont. | …/3 pont | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Olvasás | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Olvassa el és tegye meg, ami ide van írva: Csukja be a szemét! | …/1 pont | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Írás | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Írjon le egy tetszőleges mondatot! | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| A mondat legyen értelmes, legyen alanya, állítmánya. Helyesírási hiba, kéztremor nem számít. | …/1 pont | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ábramásolás | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Másolja le az alábbi rajzot! | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Értékelés: legyen meg az ötszög, illetve a szomszédos oldalakon a két metszéspont. Kéztremor nem számít. | …/1 pont | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Összpontszám: | …/30 pont | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. függelék: Órarajzolási teszt (2)
Kivitelezés
Üres A4-es papírlapra a vizsgáló kört rajzol a beteg előtt, majd megkéri, hogy képzelje el, hogy az egy óra számlapja, és rajzolja be körbe a számokat, majd a kis- és nagymutatót úgy, hogy az óra ¾ 3-at mutasson.
Értékelés (pont):
- 10: A számok és a mutatók helyzete pontos.
- 9: A nagymutató helyzete nem pontos (például a 11-re mutat).
- 8: Nagyobb pontatlanság a mutatók elhelyezésében.
- 7: A mutatók elhelyezése egyértelműen helytelen.
- 6: A mutatók nem megfelelőek vagy digitális időkijelzés.
- 5: A számok összezsúfolása, keverése, sorrendjük eltévesztése.
- 4: Súlyos hiba a számsorrendben, lapon kívüli számok.
- 3: A számok és a számlap nincsenek kapcsolatban, mutató nincs.
- 2: Megkísérelte a feladatot, de nincs értékelhető produktum.
- 1: Nem tett kísérletet a végrehajtásra.
