Dizájner drog használata kapcsán kialakult compartment szindróma intenzív terápiás és multidiszciplináris kezelésének bemutatása

A dizájner drogok olyan közforgalomban levő vegyi anyagok, amelyek kémiai szerkezete minimálisan eltér a kábítószerlistán lévő szerekétől, vagy olyan elővegyületek, amelyek az emberi szervezetben kábítószer hatású vegyületekké alakulnak. Valamely kábítószernek minősülő anyag kémiai szerkezetének módosításával hozzák létre, hogy azok hatásukban az eredeti kábítószerhez hasonlóak maradjanak, de legálisan forgalmazhatóak, használhatóak legyenek. A forgalomban levő dizájner drogok legtöbbje amfetaminszármazék (például metilén-dioxi-pirovaleron – MDPV) (1).

A dizájner drogok használatával kapcsolatos esetek, mérgezések kezelése több szakma bevonását igényli. Klinikai tüneteik közül kiemelendő a nagyfokú éberség, az intenzív eufóriaérzés, az izgatottság, illetve a tachycardia. Nagy dózisú használatuk pánikrohamokat, súlyos görcsöket, hyperthermiát és rhabdomyolysist okozhat.

A diagnosztikában fontos szerep jut a laborvizsgálatoknak (főleg a szérumkreatinin- és kreatininkináz-szintek meghatározásának). A terápia zömmel tüneti kezelést jelent (például ABCDE – az egyes szervrendszerek és azok monitorozott paraméterei – alapján végzett szervtámogató kezelés, elektrolitkorrekció, görcsök kezelése) (2).

Közleményünkben az intenzív terápiás gyakorlatunkban szokatlan, multidiszciplináris ellátást igénylő, kihívást jelentő beteg esetét mutatjuk be.

Esetismertetés

A 29 éves férfi évek óta versenyszerűen küzdősportot űzött (K-1, ketrecharc). 2010-ben sérülés miatt jobb alkarját operálták. 2011-ben belgyógyászaton kezelték praerenalis veseelégtelenség, magas szérumkreatininkináz-szint, napszúrás miatt. 2011-ben traumatológiai kezelés történt öngyilkossági szándékkal végrehajtott, nyaki vágott sebzés miatt.

2011 óta használt teljesítményfokozó szereket (tesztoszterondepo- és stanazolinjekciók), valamint dizájner drogokat (amfetaminanalógok, például Speed, MDPV). 2011. decemberben egy K1-viadalon vett részt, ahol mindkét lábát alaposan megrugdosták. Elmondása szerint a felvétele előtti hónapokban rendszeresen használt intravénás drogokat a doppingszerek elhagyása mellett.

2011. december 25-én reggel a beteget az Országos Mentőszolgálat szállította a Pécsi Tudományegyetem Mozgásszervi Sebészeti Intézetének Traumatológiai és Kézsebészeti Klinika ambulanciájára. A beteg saját elmondása szerint a villány–pécsi vasútvonaton – miután azt megelőzően közel 36 órát volt talpon munkavégzés miatt – elaludt a WC-n, majd sem felállni, sem az alsó végtagjait mozgatni nem tudta.

Primer traumatológiai státusa: mindkét oldali alsó végtag flexiós kontraktúráját írta le, azokat keménynek tapintották, a beteg saját elmondása szerint vádlitól lefelé nem érezte azokat. Ellátásakor az alsó végtagokról készült ultrahangvizsgálat a lágy részek jelentős ödémáját mutatta, bal oldali túlsúllyal. Bár a bal vena popliteát felismerhetőnek írták le, abban áramlást nem észleltek, ezen elváltozás hátterében külső kompressziót véleményeztek. Az ekkor készült laborleletek súlyos rhabdomyolysist (kreatinkináz: 229 968 U/l; kreatinkináz MB: 6170 U/l), emelkedett vesefunkciós és szérumkáliumszinteket mutattak. Artériásvérgáz-lelete metabolikus acidosist mutatott, vizeletprodukcióját tekintve a beteg anuriás volt.

Akut hemodialízis céljából dializáló centrális vénás kanült helyeztünk be a jobb oldali vena jugularis internába. A beteg lábain észlelt compartment szindróma miatt a traumatológusok akut dekompresszió céljából urgens fascitotomiát végeztek (1. ábra), az intraoperatív időszakban izombiopszia történt. A beavatkozást követően a beteget további szakellátása céljából az intenzív terápiás osztályunkra vettük fel.

A műtét után keringési és gázcsere-paraméterei stabilak voltak, majd akut vesepótló kezelést kezdtünk, amelyet az intenzív terápiás kezelése során a későbbiekben összesen tíz alkalommal megismételtünk. Felvételkor készült laborleleteiből az emelkedett vesefunkciós paraméterein és a metabolikus acidosison kívül az emelkedett gyulladásos, valamint extrémen emelkedett szérumkreatininkináz-értékek voltak kiemelhetők.

A betegnél észlelt anémizálódás és a véralvadási zavarok miatt összesen 44 egység választott vörösvérsejt-koncentrátumot, illetve tíz egység friss, fagyasztott plazmát adtunk, miután rendszeresen kontrolláltuk a vérképet, a hemoglobinszintet és a centrális vénás oxigénszaturációt (ScVO₂), véralvadási paramétereket (INR, illetve az aktivált parciális tromboplasztin idő – APTI). Egy alkalommal transzfúzió közben a beteg bőrén kiütések jelentek meg, amelyek a transzfúzió felfüggesztésére, valamint intravénásan adott kalcium és szteroid hatására megszűntek. Folyamatos transzfúziós igényének egyéb rendszerbetegségre utaló magyarázatát – hematológussal konzultálva – kizártuk.

Mikrobiológiai tenyésztésre több alkalommal vettünk mintát (hemokultúra, kanülvégek, orr-garat váladék, sebváladék, vizelet), amelyek eredményei alapján ex juvantibus, majd célzott antibiotikus terápiát folytattunk.

Az urgens fasciotomiát követően a beteg lábszárait – traumatológusokkal közösen – nyitva kezeltük. Összesen öt alkalommal történt műtéti sebrevízió, illetve necrectomia. Az alkalmazott terápia mellett a beteg jobb alsó végtagja jól gyógyult. A bal lábszára több alkalommal nagyfokú váladékot ürített, fehérjevesztés, valamint vérzés jelentkezett (2. ábra). Emiatt kezelése 17. napján bal oldali femoralis amputáció történt.

Későbbiekben a jobb lábszár bőrhiányát Mesh-grafttal pótolták. Keringése intenzív terápiás észlelésünk alatt végig stabil volt, gyógyszeres keringéstámogató kezelést nem igényelt. Gázcsere-paraméterei az alkalmazott oxigénterápia (orrszonda, 50%-os, 100%-os oxigént adó arcmaszk) mellett kielégítőek voltak, gépi lélegeztetésre nem szorult. Egy alkalommal jelentősebb fokú deszaturáció miatt folyamatos légúti pozitív nyomást biztosító CPAP-maszk felhelyezését és noninvazív lélegeztetést (NIV) igényelt.

Osztályunkról elbocsátásakor a laborleleteiben emelkedett, de csökkenő tendenciát mutató vesefunkciós értékeket, gyulladásos paramétereket és anémiát rögzítettünk. A leoltási eredmények alapján kezelt multirezisztens Acinetobacter baumannii infekcióját felszabadító vizsgálatokkal – orr-garat váladék és vizeletminta mikrobiológiai tenyésztésre küldésével – ellenőriztük. A 24 napos intenzív osztályos kezelését (1. táblázat) követően a beteget stabil vitális paraméterekkel további szakellátás céljából a traumatológiai és kézsebészeti osztályra helyeztük át.

Megbeszélés

A dizájner drogok használata Magyarországon is egyre terjed. A konkrét szerek törzsképleteit és azok variánsait tartalmazza a 2012. április 2. óta érvényben levő úgynevezett C-lista (3). Veszélyességükhöz hozzájárul, hogy mivel csak pár éve léteznek, hosszú távú hatásaik egyelőre ismeretlenek.

Bemutatott esetünkben a beteg ellátása rendszeres konzíliumokat, illetve rugalmas multidiszciplináris együttműködést tett szükségessé. A sajátos kórelőzmény, a gyors lefutású, súlyos kórkép felismerése és kezelése számtalan kérdést vetett fel. Compartment szindróma kialakulásában a drog mint etiológiai faktor ritka. A szokatlan rhabdomyolysis, valamint a kreatinkinázszint emelkedésének hátterében a drogok szerepét is feltételeztük.

Köszönetnyilvánítás

Köszönöm segítőkész együttműködését szerzőtárs- és kolléganőmnek, dr. Pankaczi Zsófiának, amelyet a cikk létrejöttében és a beteg ellátásában lelkiismeretesen, magas szakmai színvonalon nyújtott. Dr. Rendeki Szilárd klinikai főorvosnak és dr. Kiss Zoltán egyetemi tanársegédnek a beteg eredményes intenzív terápiás és traumatológiai kezeléséért mondok köszönetet. Továbbá külön köszönöm prof. dr. Bogár Lajos intézetvezető egyetemi tanárnak, dr. Csontos Csaba egyetemi docensnek, dr. Matancic Marianna belgyógyász szakorvosnak, valamint dr. Wiegand Norbert egyetemi docensnek a beteg ellátásában, illetve a cikk létrejöttében nyújtott szakmai munkájukat és segítségüket.

Irodalom

1. Ross, et al. „Bath salts” intoxication. N Engl J Med 2011;365:967–968.
2. Maurer, et al. Chemistry, pharmacology, toxicology, and hepatic metabolism of designer drugs of the amphetamine (Ecstasy), piperazine, and pyrrolidinophenone types – A synopsis. Ther Drug Monit 2004;26:127–131.
3. 66/2012. (IV. 2.) korm. rendelet.